? ? ? ? 肥厚型心肌?。℉CM）是青少年和運動員發(fā)生心臟性猝死（SCD）的首要原因，保守估計我國有100萬以上的HCM患者，且發(fā)病率呈逐年上升趨勢。
? ? ? ? 近日，在2018中國國際心力衰竭大會（CIHFC）暨中國醫(yī)師協(xié)會心力衰竭專業(yè)委員會年會上，來自中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院心內(nèi)科的樊朝美教授對《中國肥厚型心肌病管理指南2017》進行了詳細地解讀。
? ? ? ? 該管理指南由中國醫(yī)師協(xié)會心力衰竭專業(yè)委員會發(fā)起撰寫，于2017年3月完成草案，經(jīng)過多次討論和修訂，于2017年12月15日正式發(fā)布，發(fā)表在《中華心力衰竭和心肌病雜志》上。樊教授指出，由于目前HCM國際指南幾乎沒有相應(yīng)的隨機對照臨床研究，本管理指南中的大部分推薦均基于觀察性隊列研究和專家共識。
臨床定義和流行病學(xué)
? ? ? ? 成人HCM定義為不能完全用心臟負荷異常解釋的左心室壁增厚（左心室壁最大厚度≥15mm），兒童HCM定義為左心室壁厚度超過同年齡、性別或體重指數(shù)兒童左心室壁厚度平均值的標準差2倍以上。
? ? ? ? 歐美亞非國家以超聲心動圖篩查為依據(jù)的流行病學(xué)研究表明，HCM的患病率為0.17%~0.23%，患病率與年齡相關(guān)，男性患者多見。
? ? ? ? 我國以超聲心動圖篩查為依據(jù)的8080例流行病學(xué)資料顯示，我國HCM患病率為0.18%，據(jù)此估算我國有超過100萬HCM患者。
病因
? ? ? ? HCM主要是由編碼心肌肌小節(jié)蛋白的基因突變引起的常染色體顯性遺傳性心肌病，目前已發(fā)現(xiàn)至少27個編碼心肌肌小節(jié)粗、細肌絲結(jié)構(gòu)蛋白及Z盤蛋白的基因中與HCM發(fā)病相關(guān)的不變（>1500個），其中，β肌球蛋白重鏈基因（MYH7）和肌球蛋白結(jié)合蛋白C基因（MYBPC3）突變是最常見的兩種致病基因突變（占50%~70%），約5%HCM患者存在多突變（至少2個相同或不同基因的突變）。
? ? ? ? 國內(nèi)對漢族成人HCM患者DNA測序技術(shù)結(jié)果顯示，3種常見突變基因MYH7、MYBPC3和肌鈣蛋白（TNNT2）的頻率分別為26%~35%、18%~56%和4%~13%，其中2.2%~3.5%的患者帶有多基因突變。
遺傳檢測、家系篩查和優(yōu)生優(yōu)育
? ? ? ? 近年來，HCM在基因?qū)W診斷方面進展非常迅速，目前可以進行常規(guī)的臨床應(yīng)用和家系篩選。樊教授指出，確認先證者致病基因有助于家族成員中HCM患者的早期診斷、監(jiān)測和優(yōu)生優(yōu)育管理。
? ? ? ? 因此管理指南建議，對所有確診為HCM的患者進行遺傳檢測，據(jù)此決定是否對家系成員進行逐層遺傳篩查。高通量二代測序技術(shù)可以提高致病突變的檢出率，明確更多新發(fā)突變，發(fā)現(xiàn)更多非常見的肌節(jié)蛋白突變。管理指南分別針對先證者、成年親屬及兒童親屬的遺傳篩查和臨床評估進行了推薦。
臨床病程和自然病史
? ? ? ? HCM是一種臨床表現(xiàn)具有高度異質(zhì)性的心臟病，所有年齡組均可發(fā)病，臨床表現(xiàn)和過程不盡相同。自然病程呈良性進展，HCM患者若不加干預(yù)，年死亡率在1%左右，主要死亡原因是SCD、心力衰竭和卒中。
? ? ? ? HCM患者的心臟形態(tài)以及有無流出道梗阻與其預(yù)后有一定的關(guān)系。但是，隨著目前治療的進展，HCM的自然病史可被一些治療手段改變。
臨床分型
? ? ? ? 根據(jù)血流動力學(xué)、肥厚部位以及遺傳學(xué)規(guī)律，HCM有不同的臨床類型。
（1）根據(jù)是否存在左心室流出道梗阻（LVOTO），可分為肥厚型梗阻性心肌病和肥厚型非梗阻性心肌病，前者指多普勒超聲心動圖測量靜息或激發(fā)時左心室流出道峰值壓差≥30mmHg，又分為靜息梗阻性和隱匿梗阻性。這是目前臨床最常用的分型方法，有利于指導(dǎo)治療措施的選擇。
（2）根據(jù)肥厚部位可以分為心室間隔肥厚、心尖部肥厚、左心室中部肥厚、左心室彌漫性肥厚和雙心室肥厚。
（3）根據(jù)家族史和遺傳學(xué)規(guī)律可以分為家族性HCM和散發(fā)性HCM。這種分型方法有利于指導(dǎo)遺傳學(xué)研究和進行遺傳咨詢。其中，心尖肥厚型心肌病、左心室中部梗阻性肥厚型心肌病和終末期肥厚型心肌病是HCM的特殊類型。
SCD風險評估方法
? ? ? ? 心臟性猝死（SCD）是HCM的首位死因（心血管年死亡率約1%～2%）。我國及歐美指南均建議對初診HCM患者進行SCD風險評估。本管理指南介紹了兩種SCD風險評估方法。
方法一：評估有無傳統(tǒng)SCD危險因素
（1）SCD家族史；
（2）不能解釋的暈厥；
（3）非持續(xù)性室性心動過速；
（4）運動時血壓異常反應(yīng)；
（5）最大左心室壁厚度≥30mm。
方法二：SCD風險預(yù)測模型公式
應(yīng)用公式計算HCM個體5年SCD發(fā)生風險，根據(jù)概率高低分為高危組（5年SCD發(fā)生概率≥6%）、中危組（5年SCD發(fā)生概率≥4%但<6%）和低危組（5年SCD發(fā)生概率<4%）。
? ? ? 管理指南推薦依據(jù)該模型計算結(jié)果，評估HCM患者SCD風險，以決定是否植入心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫起搏器（ICD）進行一級預(yù)防。已有研究顯示，評估傳統(tǒng)SCD危險因素具有較高的靈敏度但特異性較差，而SCD模型具有較高的特異性但靈敏度稍差。
HCM治療
? ? ? ? HCM治療目標是改善心功能、緩解臨床癥狀、延緩疾病進展。
1.有臨床癥狀且存在左心室流出道梗阻患者
? ? ? ? 采用藥物、室間隔心肌切除術(shù)、室間隔酒精消融術(shù)或起搏器置入術(shù)，目標是改善癥狀。
? ? ? ? 藥物治療，首選β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。對上述藥物治療無效的患者，可聯(lián)合使用Ia類抗心律失常藥丙吡胺，目前我國臨床應(yīng)用較少。
? ? ? ? 指南推薦，有癥狀或鈉水潴留的患者，可謹慎使用利尿劑、ACEI或ARB。
2.有臨床癥狀但無左心室流出道梗阻的患者
? ? ? ? 治療著重于控制心律失常，減輕左心室充盈壓，改善心絞痛等癥狀。對于藥物難以控制的收縮或舒張功能不全的患者，可考慮行心臟移植。
3.無癥狀HCM，合并可能導(dǎo)致其他心血管病的患者
? ? ? ? 推薦低強度的有氧訓(xùn)練，作為HCM患者健康生活方式的一部分。
4.無癥狀HCM，有或無左心室流出道梗阻患者
? ? ? ? 使用β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑是否改善臨床預(yù)后，尚不明確。無論梗阻的嚴重程度，不推薦無癥狀HCM成人、具有正常耐受力的HCM兒童進行室間隔酒精消融、外科治療。
5.有臨床癥狀且存在左心室流出道梗阻患者（外科室間隔切除術(shù)指征）
? ? ? 有心室間隔消減治療指征，能接受心臟外科手術(shù)的成人患者，首選外科室間隔切除術(shù)。
? ? ? 有心室間隔消減治療指征，合并需要外科治療疾病的患者，如二尖瓣病變需要行二尖瓣置換術(shù)、冠脈嚴重病變需要行冠脈旁路移植術(shù)，推薦外科室間隔切除術(shù)。
? ? ? ? 有心室間隔消減治療指征，伴有并非單獨由二尖瓣收縮期前向運動（SAM）現(xiàn)象引起的中重度二尖瓣反流，考慮行二尖瓣置換術(shù)。
? ? ? 若二尖瓣葉室間隔接觸部位最大厚度≤16 mm，或單獨室間隔切除術(shù)后仍有中重度二尖瓣反流，可考慮行二尖瓣置換術(shù)。
6.有臨床癥狀且存在左心室流出道梗阻患者（經(jīng)皮室間隔心肌消融術(shù)指征）
? ? ? 超聲心動圖檢查符合HOCM診斷標準，梗阻位于室間隔基底段，靜息LVOTG≥50 mmHg或激發(fā)LVOTG≥70 mmHg，CAG檢查間隔支動脈適于行室間隔酒精消融術(shù)治療。年老體弱、外科手術(shù)風險高或禁忌，不能接受心臟外科手術(shù)的HOCM患者，應(yīng)考慮室間隔酒精消融術(shù)。
? ? ? ? 年齡小于21歲者，不推薦室間隔酒精消融術(shù)。
? ? ? ? 對室間隔顯著增厚≥30 mm患者的療效不肯定，通常不考慮，建議外科室間隔切除術(shù)。經(jīng)皮室間隔化學(xué)消融術(shù)（PTSMA）作為候選方案。
HCM隨訪建議
? ? ? 指南建議對HCM患者進行終生隨訪，監(jiān)測癥狀變化、心血管不良事件、左心室流出道梗阻的變化情況，左心室功能和心律失常的發(fā)生風險。
? ? ? ? 指南推薦，應(yīng)根據(jù)年齡和癥狀的嚴重程度決定對患者監(jiān)測的頻率。對臨床狀況穩(wěn)定患者，每1~2年進行一次心電圖和超聲心動圖檢查。
? ? ? ? 對左房內(nèi)徑（LAD）≥45 mm的竇性心律患者，每隔6~12個月進行一次48小時Holter檢查，評估無癥狀性心律失常。
? ? ? ? 對臨床狀況穩(wěn)定患者每隔5年或癥狀進展患者每隔2~3年，可考慮進行CMR檢查。
? ? ? ? 經(jīng)皮室間隔消融治療或手術(shù)后隨訪評估應(yīng)包括1~3個月內(nèi)心電圖、超聲心動圖和動態(tài)心電圖。此后6~12個月隨訪一次。
總結(jié)
? ? ? ? 我國HCM管理指南公布對于指導(dǎo)HCM的診斷、治療和管理意義重大。需認識到我國在HCM管理方面還存在一些不足，包括在基因檢測的臨床應(yīng)用較少、HCM家系管理與隨訪不完善、臨床缺少對HCM患者的SCD風險評估、藥物治療不規(guī)范（30%的HOCM患者有不合理用藥）、缺少藥物治療時藥效評價標準、間隔消融治療或手術(shù)后隨訪等方面仍有待于加強、缺少大樣本與多中心RCT經(jīng)驗等。因此，仍需不斷完善管理指南，使更多的HCM患者獲益。
來源：心力衰竭網(wǎng)、心在線
