??我行我素不應(yīng)該成為我們追求的理想，這種品質(zhì)反映出的更多的是保護(hù)主義，而不是卓越不凡。

??遵守紀(jì)律是很困難的，這要比做到值得信賴、訓(xùn)練有素甚至是無(wú)私都要困難。我們天生就有瑕疵，而且善變，很多人就連不吃零食都做不到。人類并不是為遵守紀(jì)律而生的，我們喜歡尋求新鮮和刺激的東西，不喜歡關(guān)注細(xì)枝末節(jié)。為了遵守紀(jì)律，我們必須付出一定的努力。

??20世紀(jì)30年代，一小批空軍飛行員發(fā)明了起飛前清單。這一發(fā)明的巨大力量讓許多組織應(yīng)運(yùn)而生。在美國(guó)，我們有交通運(yùn)輸安全委員會(huì)專門對(duì)事故原因展開獨(dú)立調(diào)查，并就如何避免同類事故的發(fā)生提出建議。我們還制定了全國(guó)性的法規(guī)以確保這些建議變成實(shí)用的清單，并為各家航空公司的飛行員認(rèn)真執(zhí)行。

??我們一定不能讓清單變成僵化的教條，就算是最簡(jiǎn)單的清單也需要不斷改進(jìn)。飛機(jī)制造廠商在每一張清單上都印刷了發(fā)布日期，這說(shuō)明清單的內(nèi)容會(huì)時(shí)常發(fā)生變動(dòng)。最后，我們必須認(rèn)識(shí)到，清單只是一種支持，如果它起不到這個(gè)作用，就沒有存在的必要；但如果它真能起到這個(gè)作用，我們就應(yīng)該敞開心扉接受它。

??我們一定不能讓清單變成僵化的教條，就算是最簡(jiǎn)單的清單也需要不斷改進(jìn)。

??人們很樂意向計(jì)算機(jī)尋求幫助，這種高科技向我們展現(xiàn)了通過(guò)使用自動(dòng)化來(lái)防止人類犯錯(cuò)的美好前景。計(jì)算機(jī)的確能幫我們做很多事情，如計(jì)算、處理、存儲(chǔ)和傳輸。毫無(wú)疑問，科技能夠增強(qiáng)我們的能力，但還有很多事情是科技難以做到的，如應(yīng)對(duì)不可預(yù)測(cè)的事情，管理不確定性，設(shè)計(jì)建造高聳入云的大廈，或?qū)嵤┠軌蛲炀壬氖中g(shù)。而且在很多方面，科技讓這些活動(dòng)變得越來(lái)越復(fù)雜。人類賴以生存的很多系統(tǒng)已經(jīng)非常復(fù)雜了，而科技無(wú)疑增加了這些系統(tǒng)的復(fù)雜性，為我們提供了新的犯錯(cuò)機(jī)會(huì)。

??清單是一種支持，如果它起不到這個(gè)作用，就沒有存在的必要；但如果它真能起到這個(gè)作用，我們就應(yīng)該敞開心扉接受它。

??現(xiàn)代生活的一大特點(diǎn)是對(duì)于各種系統(tǒng)的依賴。我們要將不同的人、不同的技術(shù)，或?qū)烧哒掀饋?lái)。由此引發(fā)的最大問題就是如何讓系統(tǒng)有效運(yùn)作。比如，在醫(yī)療過(guò)程中，如果我希望病人能夠得到最好的治療，那么光靠我一個(gè)人的努力是不夠的，手術(shù)團(tuán)隊(duì)的所有成員以及各種手術(shù)設(shè)備必須有效協(xié)同。從系統(tǒng)的角度來(lái)看，醫(yī)療過(guò)程和汽車的生產(chǎn)過(guò)程是一樣的，這是唐納德·伯威克（Donald Berwick）提出的觀點(diǎn)。他是波士頓醫(yī)療衛(wèi)生改善協(xié)會(huì)（Institute for Healthcare Improvement）主席，對(duì)如何構(gòu)建理想的醫(yī)療系統(tǒng)做了很多深入的思考。在他看來(lái)，無(wú)論是生產(chǎn)汽車，還是治病救人，只有優(yōu)秀的組成部分是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。

??在醫(yī)療系統(tǒng)中，我們總是熱衷于擁有完美的組成部分，想要得到最好的藥物、最好的設(shè)備和最優(yōu)秀的專家，但我們卻很少思考如何讓這些部分互相匹配，組成最有效的系統(tǒng)。