疑難病癥的特點,決定了臨證時對其選方用藥的難以確定性。
這是因為面對每個疑難病患復(fù)雜的病情時,我們對其病機特點極難做到精確把握,因而對其治療也就會存在若干選擇。
這些選擇可能是對同一治則不同方藥的權(quán)衡,也可能是對不同治則,乃至作用完全相反的治療方藥的遣用。
而不管是哪種情況,此時的醫(yī)者對病情認識都一定是模糊的。
因而試探性治法對于疑難病癥是一種極為常用的治法。
它通過對初用方藥后的效應(yīng)觀察,對病癥進行反推判斷,達到以藥測病的目的。
這種用法早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》里即有記載。
如《素問·至真要大論》中即明確提出:“奇之不去則偶之,是謂重方。偶之不去則反佐以取之。所謂寒熱溫涼,反從其病也。”
這種甲法不效時用乙法,乙法不效時改用丙法的遣方用藥法,體現(xiàn)了古代醫(yī)家對這種“測試”用藥法的具體實踐。
《傷寒論》的條文,可以說每一個字都擔負著重要的信息傳遞使命,先賢曾以“字字珠璣”贊之。
而本書在遣方227次中,以“主之”做結(jié)者僅131次,方前冠“宜”字者55次,提“與”“與之”“先與”“更與”“卻與”“復(fù)與”“今與”等字者41次。
同樣開出的處方,為何有這么多不同提法？
反映了仲景面臨該證,對所出之方療效的期望值度。
“主之”表明是最切病情的首選方;“宜”即非最理想而可以使用;“與”則無恰當方,或?qū)ΣC尚未精確把握,試著應(yīng)用。
可見,仲景也是極善于使用以藥測病法的。
既然是“測”,就不同于針鋒相對、單刀直入的一類治法,而需掌握好以下幾點:
①用藥不能猛浪,只可對擬“測”的目標輕藥以試;
②兼顧左右,既然目標尚未確定,必難排除其他,因此不可只管尚處于假定地位的目標,而不顧其他;
③“測”還不能與“治”同等對待,它需要的是盡快獲取藥后的信息反饋,借以確定治法,因而,對藥后的臨床觀察有著更為嚴格的要求。
這種要求反映在臨床上是多方面的。而有一類患者是特別需要一提的。
那就是疑難病患者多為久治不效者,他們可能已遍嘗諸方,有的患者會明確提出,凡方中有某藥,服后必發(fā)生某種副反應(yīng),要求不要使用。
而細研病情又不能不用該藥,此時應(yīng)該想到,久治不效的原因,或許就是因為前醫(yī)被誤導(dǎo),禁錮了思維,遮蔽了眼目,不敢使用該藥,以致使簡單疾病變成了“疑難”。
這時,可以從配伍到劑量進行巧妙調(diào)整,加入少量該藥以做測試,在無反應(yīng)的情況下,再加量,直至放膽大量使用。
事實證明,很多時候,藥后并無患者所說的嚴重反應(yīng)發(fā)生。
所謂的副反應(yīng),有時僅僅是一種“偶遇”,被患者敏感地將之作為了深刻記憶。而不曾想到的是,這種記憶,竟成了用藥禁區(qū),從而使一藥可愈的病成為疑難。
如一中年女性,晝夜汗出不止,惡風(fēng),已多年,久服中藥不效。
自云凡藥中有附片,服后必燥熱難受,因此醫(yī)生從不敢用附片。
而觀其脈舌,并無陰傷或熱象,于是遣用桂枝加附子湯合蓮棗麥豆湯。
方中附子僅用6g,并加重芍藥和甘草用量,服藥4劑,不僅無不適,且汗出惡風(fēng)均減,原方炮附片加至20g,這例病情單純,病機明確,但卻因懼用附片,導(dǎo)致多年久治不效的患者,僅服數(shù)劑而安。
當然,以藥測病法的主要應(yīng)用并不在此。
戴某,男,38歲。
低頭沉默,悄然不語2年多。
3年前扁桃體反復(fù)發(fā)炎,高燒,每2月必發(fā)一次,并繼發(fā)“腎炎”,無奈只好行扁桃體摘除術(shù)。
而術(shù)后咽痛高熱仍不時發(fā)生。
先后在北京多所著名醫(yī)院住院,并堅持看專家門診,終未控制復(fù)發(fā)。
由于長期犯病就醫(yī)而療效欠佳,使患者情緒低落,并逐漸發(fā)展至不與任何人說話,終日低頭默坐不語,抵制就醫(yī)。
如此不能工作,半臥半坐蝸居家中已經(jīng)年余。
入診室時見其身軀碩大而行動遲緩,舉步與下坐困難如耄耋老翁。
問診時不愿答話,經(jīng)耐心細問,方知長期項背疼痛,晝夜難眠,手足心持續(xù)發(fā)熱,欲貼近冷物。心中陣陣煩躁,常致情緒難以控制。
而了解上述病情是在患者緩慢、斷續(xù)回答的同時,由其父母不斷補充方才獲得的。
由于患者說話吃力,采集上述病史,竟然花了20多分鐘,且語音低微。
整個問診過程患者從未抬頭。診其脈平,舌苔黃。
本病辨治之難在于以下6點:
首先是歷經(jīng)多所著名醫(yī)院住院和長期專家門診,為何不僅不愈,反而發(fā)展至現(xiàn)在這種狀況？
第二是反復(fù)咽痛發(fā)熱所標示的特殊素體;
第三是患者有慢性腎炎病史;
第四是嚴重失眠;
第五是沉默不語與手足心持續(xù)發(fā)熱、陣發(fā)性心煩易怒兩組互相矛盾之癥狀并見;
第六是不明原因的長期項背疼痛。
如何從這6點中尋找辨證著眼點和遣方用藥法呢？
這里,首先需要擺脫常規(guī)套法,因為長時間良好醫(yī)療條件的就診過程中,常法必已遍用。
而除此之外,其著眼點仍有多種選擇:
一是著重失眠,打破其惡性病理循環(huán);
二是清熱解毒,以拔其導(dǎo)致長期反復(fù)發(fā)熱、心煩易怒的邪熱病根;
三是據(jù)其體胖身重,沉默不語,病程綿長,從痰論治。
而思之再三,仍總覺均難以統(tǒng)攬。
乃據(jù)現(xiàn)證由原病久治不愈逐步發(fā)展而來,符合病以致郁,郁以致病的病情發(fā)展情況;
郁病見癥特多,表現(xiàn)復(fù)雜,每多互相矛盾的癥狀同見,本患也較符合;
脈舌無大異,說明病犯臟腑不深,擬診為郁證。
而患者復(fù)雜的情況,不敢猛投,其抵觸就醫(yī)的情緒又不容稍有閃失。
因此,選擇較平和的逍遙散以求一試?；颊叻?劑后無不適,父母察其煩躁似有減輕。
因此放膽投放我長期形成的經(jīng)驗方——救肝開郁湯加味。
白芍80g,柴胡12g,當歸12g,白術(shù)12g,凌霄花15g,綠萼梅15g,玫瑰花15g,建曲20g,甘草10g,茯苓15g,葛根30g,天竺黃10g。水煎,日1劑。
上方服完6劑,情緒平定,仍失眠。
加用黃連溫膽湯,即上方加黃連12g、竹茹12g、茯苓15g、半夏30g。
上方服完7劑,患者不由父母陪護,自行來診,談笑風(fēng)生,與前判若兩人。
手足心熱、失眠、項背痛等長期折磨著的癥狀竟然完全消失,舌之黃苔退盡。
帶上方5劑返京,恢復(fù)正常上班。
1年后患者出差來川,特來告知,至今一切良好,連原來常發(fā)生的咽痛發(fā)熱也未再發(fā)。
