前言

緊張性頭痛是最常見的原發(fā)性頭痛類型，很多人都有過這種頭痛，但大部分人并不是太了解。雖然十分常見，但對(duì)于其發(fā)病的機(jī)制，我們知道的并不多，所以從前對(duì)于這種頭痛的命名也十分混亂，有肌肉收縮性疼痛、心因性肌源性頭痛、應(yīng)激性頭痛、日常性頭痛等等。發(fā)作頻繁的緊張性頭痛會(huì)導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，影響到患者的工作與生活，個(gè)人和社會(huì)都為這種疾病付出了大量精力和金錢。我們雖然還不了解這種頭痛的根源和根治的方法，但并非束手無策，在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下合理用藥并結(jié)合非藥物治療，緊張性頭痛能夠的得到很好的控制和緩解。

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臨床綜合征

緊張性頭痛從前又稱為肌肉收縮性頭痛，是一種最為常見的頭痛。這種頭痛可以是簡短的偶爾發(fā)作，也可以是經(jīng)年久月的反復(fù)出現(xiàn)；可以與肌肉收縮相關(guān)，也可以與肌肉收縮無關(guān)。它常常造成嚴(yán)重的睡眠紊亂。緊張性頭痛的患者常常在工作、婚姻、人際關(guān)系以及性心理等多個(gè)方面有嚴(yán)重的困擾。有研究人員在大樣本的緊張性頭痛患者中使用明尼蘇達(dá)多項(xiàng)人格問卷進(jìn)行測試，結(jié)果顯示他們不僅僅有臨界性抑郁癥，同時(shí)也有軀體化的現(xiàn)象。大部分研究者相信這種軀體化癥狀在一部分患者中表現(xiàn)為肌肉異常收縮，而在另一部分患者中僅僅表現(xiàn)頭痛。

癥狀和體征

緊張性頭痛的區(qū)域一般為雙側(cè)，但也可以是一側(cè)，包括前額、顳側(cè)和枕部（圖1）。在這些區(qū)域內(nèi)表現(xiàn)為緊束樣、非搏動(dòng)性疼痛。與頭痛相伴隨的頸部不適十分常見。緊張性頭痛在數(shù)小時(shí)或數(shù)天里逐漸加重，然后會(huì)變得持續(xù)但不繼續(xù)進(jìn)展。頭痛前沒有相關(guān)的先兆癥狀，但是往往伴有嚴(yán)重的睡眠紊亂。睡眠紊亂主要表現(xiàn)為入睡困難，睡眠中經(jīng)常會(huì)醒，或者是很早就醒。這種頭痛最常見的發(fā)作時(shí)間段是4am-8am和4pm-8pm。盡管男女都有可能發(fā)病，但還是以女性為主。這種頭痛沒有遺傳傾向，但是 有可能在家庭中集中出現(xiàn)，因?yàn)閮和３Ｄ７赂改傅奶弁葱袨椤?/p>

短期內(nèi)急性發(fā)作的頭痛一般都是由軀體或者心理上的壓力所引起的。誘發(fā)原因也許是和同事、配偶大打出手，或者是沉重的工作負(fù)擔(dān)。軀體上的壓力，例如長時(shí)間的開車，保持使頸部緊張的姿勢長時(shí)間的工作，急性的頸部摔鞭傷，或者是長時(shí)間的暴露在高亮度的陰極射線管（也就是老式顯示器、電視）下有可能引發(fā)頭痛。頸椎疾病的惡化也有可能導(dǎo)致緊張性頭痛的發(fā)作。而這些引發(fā)緊張性頭痛的因素，同時(shí)也有可能引發(fā)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂。

圖1

檢查

緊張性頭痛沒有特異的檢查方法。檢查主要是為了鑒別和緊張性頭痛表現(xiàn)類似的其它疾?。ㄒ婅b別診斷）。所有近期有過頭痛發(fā)作，并懷疑是緊張性頭痛的患者應(yīng)該行頭部核磁共振（MRI）檢查，如果有枕部和頸背部的癥狀，頸椎的MRI也是需要的。長期規(guī)律的緊張性頭痛患者如果近期癥狀有改變，也需要進(jìn)行MRI的檢查。如果對(duì)于緊張性頭痛的診斷有疑問，需要行血常規(guī)、血沉以及血生化等實(shí)驗(yàn)室檢查。

鑒別診斷

緊張性頭痛常常是根據(jù)典型的病史以及臨床癥狀進(jìn)行診斷的。緊張性頭痛往往容易和偏頭痛相混淆。這種誤診會(huì)導(dǎo)致錯(cuò)誤的治療，使得頭痛癥狀無法得到控制。表1能夠幫助醫(yī)生鑒別診斷緊張性頭痛和偏頭痛，做出正確的診斷。

表1

頸椎以及周圍軟組織的疾病也有可能導(dǎo)致與緊張性頭痛類似的癥狀。Arnold-Chiari畸形也許在臨床會(huì)診斷為緊張性頭痛，但是這種畸形能夠通過后顱窩和頸椎的影像檢查很容易診斷出來（圖2）。額竇炎有時(shí)也會(huì)與緊張性頭痛癥狀相似，急性的額竇炎會(huì)有全身系統(tǒng)性癥狀。顳葉動(dòng)脈炎、慢性硬膜下血腫以及其他顱內(nèi)疾病，例如腫瘤等，有時(shí)也和緊張性頭痛表現(xiàn)類似。

圖2

治療

頓挫治療

為了選擇合適的治療方案，醫(yī)生需要考慮到頭痛的頻率和程度，以及它對(duì)于患者生活的影響。還要考慮到之前所有治療的效果，藥物的使用情況等。如果緊張性頭痛的患者如果1-2月才發(fā)作一次，往往通過教導(dǎo)患者減少和疏導(dǎo)壓力就能夠控制住。鎮(zhèn)痛藥和非甾體類抗炎藥（NSAIDs）在頭痛急性發(fā)作時(shí)可以有效的緩解全身癥狀。在使用鎮(zhèn)痛藥物的同時(shí)，結(jié)合使用巴比妥類藥物或者阿片類藥物，并不能更好的控制頭痛，而可能的藥物濫用以及依賴的風(fēng)險(xiǎn)大過其帶來的好處。醫(yī)生應(yīng)該避免對(duì)之前有過藥物濫用或成癮的患者進(jìn)行頓挫療法。許多藥物，包括一些常見的止疼藥以及NSAIDs類藥物，如果濫用的話也會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。

預(yù)防性治療

如果頭痛發(fā)作頻率較為頻繁，或者程度非常劇烈導(dǎo)致患者缺席工作或者社會(huì)活動(dòng)，建議進(jìn)行預(yù)防性治療。

抗抑郁藥物

抗抑郁藥物是緊張性頭痛的預(yù)防性治療的常用藥物。這類藥物不僅能夠減低頭痛的程度和頻率，也能夠幫助恢復(fù)正常睡眠以及治療潛在的抑郁。需要告知患者使用這類藥物后可能會(huì)出現(xiàn)的副作用，包括鎮(zhèn)靜過度、嘴干、視物模糊、便秘以及尿液沉渣?；颊咄瑯討?yīng)該了解到這種方法讓頭痛緩解需要3至4周的時(shí)間。對(duì)于睡眠的幫助一般能夠立即見效，這樣往往能夠?qū)τ陬^痛癥狀帶來顯著的改善。

阿米替林，從每晚25mg開始服用，是一個(gè)比較可靠的初始劑量。在副作用可以接受的情況下，劑量可以以25mg向上增加。如果患者不能夠耐受阿米替林的鎮(zhèn)靜以及抗膽堿能的作用，可以使用其它藥物例如曲唑酮（75-300mg睡前服用)或者氟西汀(20-40mg午間服用）。因?yàn)檫@些藥物的鎮(zhèn)靜作用（氟西汀除外），在老年人以及有摔倒風(fēng)險(xiǎn)的患者中使用需要小心。這些藥物在有過心率失常的患者中使用也要格外的小心，因?yàn)樗鼈兛赡芤l(fā)心律失常。單純的止疼藥或者長效的NSAIDs藥物往往和抗抑郁藥物合用，用以治療逐漸加重的頭痛。

生物反饋療法

將生物反饋療法、患者教育以及舒緩減壓技術(shù)相結(jié)合，在部分緊張性頭痛的患者中有一定的治療效果。想要取得好的治療效果，關(guān)鍵在與病人的選擇。如果患者有嚴(yán)重的抑郁，在接受生物反饋治療前最好接受抗抑郁治療。生物反饋治療可以使得患者在緩解疼痛的同時(shí)避免了服用藥物的所造成的副作用。

頸硬膜外阻滯

對(duì)于使用各種治療方法均無效的緊張性頭痛，許多研究證實(shí)了混有激素的頸部硬膜外阻滯有很好的療效。這種治療同樣適合在等待抗抑郁藥物起效的期間使用。頸硬膜外阻滯可以依據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度1-7天一次。

并發(fā)癥和危險(xiǎn)

少數(shù)緊張性頭痛的患者會(huì)因?yàn)閷?duì)于阿片類止痛藥物、巴比妥類藥物、弱安定類藥物或者酒精的依賴，導(dǎo)致嚴(yán)重的抑郁或者難以控制的焦慮狀態(tài)。對(duì)于這一類患者在門診進(jìn)行治療的效果不佳。在特殊的頭痛病房或者精神治療病房進(jìn)行住院治療，可以有較快的緩解，并且可以治療同時(shí)合并的各種問題。單胺氧化酶抑制劑往往可以減少這一類病人頭痛的程度以及發(fā)作頻率。苯乙肼，15mg每日三次，一般都有著有效。在2至3周后，劑量會(huì)慢慢減少到5-10mg每日三次。在沒有按照規(guī)范劑量服用或者和其它禁忌配伍藥品一同服藥，單胺氧化酶抑制劑可以導(dǎo)致威脅生命的高血壓危象。因此這種藥物只能給依從性較好的病人服用。醫(yī)生一定要掌握如何安全的使用這類藥品。

臨床經(jīng)驗(yàn)

盡管緊張性頭痛非常常見，但常常被誤診為偏頭痛。依據(jù)典型的病史以及表現(xiàn)，并結(jié)合體格檢查，醫(yī)生可以得到較為準(zhǔn)確的診斷。結(jié)合適當(dāng)?shù)乃幬镏委熀头撬幬镏委煟蟛糠志o張性頭痛患者的癥狀都能夠得到較好的緩解和控制。