2022-04-17

辨虛實(shí)：《金匱》“按之不痛為虛，痛者為實(shí)”，這是說(shuō)腹痛的辨證要點(diǎn)，挪到胃痛里仍然是有用的。

又有“脈數(shù)而滑者實(shí)也，此有宿食，下之愈”，辨虛實(shí)脈象也是很重要的。

脈滑提示有宿食，治療應(yīng)該消食導(dǎo)滯。

而反過(guò)來(lái)宿食的脈象是滑脈就不一定正確了。

臨床上宿食的脈象很少見(jiàn)到滑脈，如果見(jiàn)到滑脈那是積的時(shí)間很長(zhǎng)了，早期都見(jiàn)不到，而現(xiàn)在大部分病人都能做到早期治好。

《金匱》里的話是對(duì)的，當(dāng)我摸到滑脈了可能是宿食，但后世給反過(guò)來(lái)就不對(duì)了。

小孩可以靠舌苔判定宿食，一看舌苔膩，吃得多了，消導(dǎo)就行，沒(méi)有那么多典型的脈象，在小孩的積食上舌苔遠(yuǎn)遠(yuǎn)比脈象重要。

對(duì)于脾胃的病變來(lái)說(shuō)經(jīng)常我們會(huì)發(fā)現(xiàn)舌象的改變遠(yuǎn)遠(yuǎn)快于脈象。

辨氣血：《臨證指南醫(yī)案》“胃痛久而屢發(fā)，必有凝痰聚瘀”，基層見(jiàn)到的胃痛多是久而屢發(fā)的，這時(shí)應(yīng)該想到有沒(méi)有凝痰聚瘀?！?br>

初病在經(jīng)，久痛入絡(luò)，以經(jīng)主氣絡(luò)主血”，后世經(jīng)常說(shuō)久痛入絡(luò)、久病入絡(luò)，它的原話在這兒。

絡(luò)主血，久痛入絡(luò)那就出現(xiàn)瘀了，于是有的醫(yī)家就說(shuō)“久病必瘀”。

病變時(shí)間長(zhǎng)了，當(dāng)我們治療氣分效果不好的時(shí)候，適當(dāng)?shù)叵氲街委熝?，也就是說(shuō)病程的長(zhǎng)短對(duì)辨在氣在血是重要指征，當(dāng)然還有其他的，它是綜合的判定，包括舌象脈象等。

治療欠誤，相當(dāng)多的情況下是由辨證錯(cuò)誤引起的。

在《臨證指南醫(yī)案》里提到：辨證、立法、處方。

中醫(yī)臨證就是這三步，這三步都很重要，最難的在辨證。

在臨床辨證分型里面，胃痛的分型是最多的，單《金匱要略》和《傷寒論》里涉及胃痛的證型就有很多。

常見(jiàn)證型首要的是寒邪犯胃，由外感寒邪或冷食冷飲引起來(lái)的。

外受的寒邪和內(nèi)生的寒邪治療不一樣，內(nèi)生的寒邪可能沒(méi)有風(fēng)邪，外感的寒邪夾有風(fēng)邪，治療的目的總是要把寒邪散出去，經(jīng)常會(huì)用到良附丸。

良附丸適合由內(nèi)傷寒邪引起的胃痛。

高良姜長(zhǎng)于溫胃，干姜上可溫胃下可溫腎，長(zhǎng)于溫脾，肉桂長(zhǎng)于溫腎，這三個(gè)藥作用部位不一樣。

有人說(shuō)高良姜溫?zé)岬牧α啃∮诟山?，夏天用高良姜冬天用干姜，這個(gè)理念是不對(duì)的。

若30克高良姜有沒(méi)有3克干姜溫?zé)崃α看螅?br>

這不是大小的問(wèn)題，是作用部位的差別。

這張方子沒(méi)有表散寒邪的藥，如果要表散寒邪，可以加生姜，或把高良姜換成生姜。

外寒犯胃引起的胃痛，可以用香蘇散，香附、蘇葉、陳皮、甘草。如果胃有熱又受了寒，出現(xiàn)了寒熱錯(cuò)雜的時(shí)候，或寒邪郁滯化熱的時(shí)候，要寒熱同治，應(yīng)想到半夏瀉心湯，或干姜黃芩黃連人參湯等。

由飲食停滯引起的也很常見(jiàn)，

治療應(yīng)想到保和丸。

保和丸是朱丹溪的方子。《醫(yī)方考》對(duì)保和丸是這么說(shuō)的：“傷于飲食，故令惡食，諸方以厲藥攻之，是傷而復(fù)傷也。是方藥味平良，補(bǔ)劑之例也，故日保和?！?br>

對(duì)這張方劑的評(píng)價(jià)是特別高的。保和丸由二陳湯加味而來(lái)，不單適用于治療食積胃痛，可廣泛地使用于由食積引起的許多病癥。

二陳湯加消食藥就是保和丸，保和丸加白術(shù)就是大安丸，既有食積又有脾虛的時(shí)候是需要加白術(shù)的。

李東垣對(duì)用消食導(dǎo)滯這類藥物治療食積是非常慎重的，他說(shuō)本來(lái)飲食已經(jīng)傷了脾胃，再用利藥會(huì)更傷損脾胃，治療主要應(yīng)該恢復(fù)脾胃的功能。

李東垣治療飲食停滯用枳術(shù)丸加味。張?jiān)赜描仔g(shù)丸治積食，白術(shù)用量是枳實(shí)的兩倍，以白術(shù)為君，現(xiàn)在會(huì)這樣用藥的醫(yī)生不多。

張?jiān)?、李東垣的書看得多了就知道什么叫王道治病，從兵法來(lái)說(shuō)，霸道就是用強(qiáng)力，攻城略地，王道就是安撫，讓叛民變成順民。

《三國(guó)演義》中呂蒙白衣渡江，沒(méi)有動(dòng)一兵一卒，荊州的老百姓一覺(jué)醒來(lái)發(fā)現(xiàn)城里旗子都變了，變成東吳的旗了，但其他的什么也沒(méi)影響，沒(méi)發(fā)現(xiàn)什么不好，沒(méi)有見(jiàn)到血，生活可以依舊。

這在軍事上是最高明的，醫(yī)生治病也一樣。

搞中醫(yī)發(fā)現(xiàn)這些東西都能用到臨床上，面對(duì)同一個(gè)問(wèn)題，你的認(rèn)識(shí)、思路不一樣，你的處方就是不一樣的。保和丸力量不夠可以用枳實(shí)導(dǎo)滯丸，這是李東垣的方子。

李東垣是反復(fù)告誡你消導(dǎo)的時(shí)候不要傷了脾胃，但并不等于他碰到積滯重的不會(huì)消導(dǎo)，《脾胃論》中他用霸道治病也是比較狠的，附子、大黃用的也比較多。

枳實(shí)導(dǎo)滯丸是《內(nèi)外傷辨惑論》里的方劑，由枳術(shù)丸加味組成的，積滯這么重，必須導(dǎo)下，仍然用白術(shù)。

以前實(shí)習(xí)時(shí)見(jiàn)到有部分老中醫(yī)特別喜歡用白術(shù)，用現(xiàn)在教材里學(xué)到的東西是理解不了的，好像白術(shù)成了最常用的藥，后來(lái)才體會(huì)到這部分醫(yī)家是學(xué)易水學(xué)派的。

易水學(xué)派的東西在老一批赤腳醫(yī)生身上影響特別大，反而對(duì)后來(lái)科班出身的醫(yī)生基本上沒(méi)影響了，因?yàn)樵谏蠈W(xué)的時(shí)候?qū)σ姿畬W(xué)派的東西接觸的并不多，反而理解不了那種用藥方式。

2022-04-20

案1：武某，女，42歲。

慢性胃炎10余年，中西藥物進(jìn)服無(wú)數(shù)，不能愈。其夫住院，順便求方一試。納差胃呆，口干絕不喜飲，大便時(shí)干時(shí)稀，體瘦面白，舌淡齒痕，舌苔水滑，脈細(xì)弦。

證屬飲停心下，方用芩桂術(shù)甘湯。

處方：茯苓15g，桂枝9g，焦白術(shù)9g，炙甘草3g。3劑大效，持方返回老家繼服。

患者拿到處方時(shí)說(shuō)：“我是藥罐子，吃藥無(wú)數(shù)，恐有耐藥性，量小怕無(wú)效，能不能開多點(diǎn)？”

藥后說(shuō)：“我吃藥無(wú)數(shù)，從沒(méi)有吃過(guò)這么有效的藥，也沒(méi)有熬過(guò)這么少的藥。”

吃藥無(wú)數(shù)，不外乎化痰和胃的二陳湯，健脾補(bǔ)氣的四君子湯，辛開苦降的半夏瀉心湯，理氣散寒的良附丸，活血調(diào)氣的丹參飲等等，或補(bǔ)或開，單方復(fù)方，藥量再大，并未治飲，不效也在情理之中。

張仲景特別重視飲邪，而我們臨床上經(jīng)常容易忽略飲邪，這是應(yīng)該注意的。

飲邪經(jīng)常見(jiàn)到的指證，舌苔是水滑的，脈是弦的，這個(gè)弦可以是單純的弦，也可以是細(xì)弦，可以是沉弦，總歸是帶有弦。

而大家能看到前面這一堆方劑所有的方劑都取代不了苓桂術(shù)甘湯，四味藥加起來(lái)就那么一點(diǎn)，就這么點(diǎn)藥病人吃起來(lái)就會(huì)有特別好的感覺(jué)。

案2：劉某，女，35歲。

慢性胃炎多年，久治不愈。間歇性胃脹、反胃，納差，便調(diào)。

此女性格偏于內(nèi)向，家境不順人意，自述心情不好時(shí)胃病易發(fā)或加重。診其舌質(zhì)暗紅，舌苔黃白稍濁，脈緩中夾弦。

證屬中焦郁滯，升降失司。

治以開郁和胃為法，方用越鞠丸。

處方：蒼術(shù)12g，川芎9g，香附9g，梔子12g，焦神曲12g。

3劑水煎服。藥后癥減，繼服3劑。

此后患者秘藏本方，每有胃脘不舒甚時(shí)，自行配服3～5劑。

上方是一張大家熟知的越鞠丸方。

百病多生于郁，“胃炎”也可因郁而生。只是前醫(yī)見(jiàn)郁思肝，總以治肝郁為主，也能少效，但終屬藥證不符。

書中都說(shuō)越鞠丸治“六郁”，但后學(xué)者不易把六郁和具體臨床病證結(jié)合起來(lái)，因此朱丹溪常見(jiàn)的郁證在后學(xué)者眼里見(jiàn)得少了，越鞠丸也經(jīng)常被閑置不用。

實(shí)際上，越鞠丸治郁著眼于中焦，與柴胡疏肝散、逍遙散治郁著眼于肝完全不同。

真正掌握了越鞠丸方，臨床會(huì)發(fā)現(xiàn)本方的用途很廣。

我們現(xiàn)在幾乎不認(rèn)識(shí)朱丹溪說(shuō)的郁證，被后世醫(yī)家說(shuō)的“六郁”把思想給捆住了。

當(dāng)我們忘記了六郁，回歸到朱丹溪說(shuō)的郁證上，可能就會(huì)發(fā)現(xiàn)臨床上郁證是很多見(jiàn)的。

這就和有個(gè)醫(yī)家說(shuō)過(guò)，《傷寒論》學(xué)得好的人，臨床上看到的到處都是傷寒病，而沒(méi)學(xué)懂《傷寒論》的人，一輩子也見(jiàn)不到一例傷寒病，道理是一樣的。因?yàn)椴徽J(rèn)識(shí)，所以就見(jiàn)不著。

案3：武某，男，42歲。

患“慢性胃炎”多年，長(zhǎng)期胃脘痞滿不舒，有時(shí)泛酸，納少，大便尚調(diào)，精神欠佳。舌質(zhì)淡暗，舌苔黃白，脈緩。

證屬中虛邪滯，寒熱蘊(yùn)積。

治以辛開苦降為法，方用半夏瀉心湯加減。

處方：干姜6g，姜半夏12g，吳茱萸3g，黃芩12g，黃連6g，人參6g，炒谷、麥芽各12g，炙甘草3g。5劑水煎服。

藥后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，上方加減服用40余劑，臨床痊愈。

慢性胃炎，多數(shù)并不難治，老百姓都知道“寒火胃病”。

本案辨證、選方、用藥并無(wú)特殊之處，前醫(yī)不效的原因，可能與倚重中、西醫(yī)結(jié)合有關(guān)，也可能與不辨證有關(guān)。

案4：張某，男，55歲。2008年2月18日初診。

“老胃病”多年，兩年前加重。經(jīng)行“胃鏡”檢查提示“慢性淺表性胃炎”。

試用“奧美拉唑”口服有效，醫(yī)生建議其連服8周，每日早、晚各一粒。

患者連服10周，服藥期間無(wú)明顯不適，但停藥1周，諸癥又復(fù)，于是對(duì)西藥失去信心。

2年來(lái)服用較多中成藥和中草藥，但見(jiàn)效平平，經(jīng)人介紹來(lái)診。

診見(jiàn)：胃脘不暢，下午及晚上出現(xiàn)泛酸，上逆。納食欠佳，大便尚調(diào)，口氣較重。舌質(zhì)淡暗，舌苔薄白黏，脈細(xì)弦緩。

證屬中虛，升降失司，胃氣上逆。治以辛開苦降法。

處方：干姜6g，姜半夏9g，黃芩12g，黃連3g，吳茱萸3g，黨參6g，枳實(shí)9g，枳殼9g，炙甘草3g。3劑水煎服。

2008年2月25日二診：諸癥未減，每次服藥后1小時(shí)左右出現(xiàn)胃痛，移時(shí)自行緩解，停藥后仍有胃痛時(shí)發(fā)。

舌脈同前。上方去枳殼加烏賊骨18g，炒谷、麥芽各15g，5劑水煎服。

2008年3月6日三診：上方服第一劑即感胃內(nèi)久違了的舒適感，胃痛未發(fā)。服完5劑，諸癥俱已消失。

現(xiàn)納食明顯增加，胃脘無(wú)不適（患者補(bǔ)訴自己服上藥都是早晨空腹頓服）。囑上方2日服1劑，繼服5劑。

這個(gè)證辨起來(lái)也不典型，不好辨。對(duì)于胃脘部的病證，只要沒(méi)有過(guò)多的證據(jù)反對(duì)使用半夏瀉心湯，而又沒(méi)有更合適的方劑可供選用，我經(jīng)常用辛開苦降法，使用半夏瀉心湯加減。

胃脘部不暢，痞、滿、酸、逆，先讓中焦恢復(fù)升降。

反思藥后出現(xiàn)的胃痛，是不是半夏瀉心湯在起作用？有可能。

每次藥后1小時(shí)左右出現(xiàn)胃痛，可能正是藥效最大的時(shí)候，這時(shí)候胃痛可能是胃想和降但和降不了的結(jié)果。

也許第一張方不加減繼續(xù)往下用也會(huì)有效。

清代醫(yī)家陳修園對(duì)經(jīng)方的認(rèn)識(shí)是“非此方不能治此病，非此藥不能成此方，所投必效，如桴鼓之相應(yīng)”。臨證處方要達(dá)此境界，不易！

案5：高某，女，80歲。2004年9月8日初診。

患者是山區(qū)農(nóng)民，素體偏瘦，但精神尚好。近一年來(lái)胃痛頻發(fā)，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為“膽石癥”，建議手術(shù)治療。

患者及家屬不接受手術(shù)治療，電話中告知病情。

試處下方：柴胡40g，黃芩40g，姜半夏40g，生白術(shù)120g，雞內(nèi)金90g，陳皮40g，茯苓40g，焦山楂60g，赤芍藥60g，枳實(shí)40g，郁金30g，炒麥芽30g，生大黃10g，芒硝30g，炙甘草20g。1劑研細(xì)末，煉蜜為丸，每丸重10g，每服1丸，日服2次。

2005年8月30日電話告知，老人服上藥后，胃痛未發(fā)，納食很好。

要求今年冬天服補(bǔ)藥調(diào)補(bǔ)身體。

處方：焦白術(shù)200g，雞內(nèi)金200g，枸杞子100g，懷牛膝40g，柴胡30g，赤芍藥40g，枳實(shí)30g，石菖蒲30g，炙甘草30g。1劑研細(xì)末，煉蜜為丸，每丸重10g，每服1丸，日服2次。

面對(duì)高齡患者，無(wú)論何病，顧護(hù)、調(diào)治脾胃為不二法門。

第一張方劑是治療膽石癥的常規(guī)用方，只是注重中焦，我還是著重于中焦。結(jié)石病引起胃痛發(fā)作，在中醫(yī)里還是屬于腑氣不通，方中10克大黃、30克芒硝，這個(gè)量不算大，配有大量護(hù)脾胃的，基本上不傷脾胃。

只要是高齡患者，慢性病，久病，不管是啥病，治療先從中焦入手。

只要病人能吃能喝能長(zhǎng)肉，這就沒(méi)事，身體不好的小孩也是一樣的。

治脾胃，臨床時(shí)間越長(zhǎng)，越能感覺(jué)到脾胃的重要性。

當(dāng)代臨床大家岳美中說(shuō)，我一開始是學(xué)張仲景的，我前半生特別喜歡用經(jīng)方，但是當(dāng)我老年后特別喜歡李東垣，我發(fā)現(xiàn)用李東垣的東西，對(duì)于久病老年人的病變效果很好。

李東垣的東西和張仲景的東西截然不一樣，但都是很有用的，像這種用藥法，看起來(lái)找不著李東垣的影子，但毫無(wú)疑問(wèn)受到李東垣的影響，受到易水學(xué)派的影響。

治國(guó)安邦需要王道，面對(duì)一個(gè)老人，無(wú)論是啥病，都需要“治國(guó)安邦”。

不要總想怎么把這個(gè)病除了根，你首先應(yīng)該想怎么能讓老人活著，更好地活著。

膽結(jié)石，我不一定要把它消掉，平安無(wú)事讓你不疼就行了，就讓你在身體里長(zhǎng)著。

老年人有啥病就讓他有著吧，咱們只是把這個(gè)正氣給維護(hù)住，讓他先后天不要絕了就沒(méi)事。

1、過(guò)于低調(diào)內(nèi)斂，對(duì)普通人來(lái)講并不是一個(gè)優(yōu)點(diǎn)。

你不說(shuō)話，不分享，不表現(xiàn)，別人是不會(huì)知道你在做什么，取得哪些成績(jī)的。

大家都很忙，沒(méi)人會(huì)專門把焦點(diǎn)放在你身上的。

2、一個(gè)人說(shuō)你不行，你非要極力證明自己行、自己過(guò)得好，其實(shí)就是著了對(duì)方的道。

別人兩片嘴皮碰一下如此容易的事，你卻憤憤不平、花精氣神去證明，證明是了又能得到什么實(shí)質(zhì)好處呢。

別人怎么說(shuō)怎么認(rèn)為你，那是TA的事。

而自己自我還沒(méi)穩(wěn)的時(shí)候，如果不能做到完全不在意，就盡量請(qǐng)這樣的人離開自己的世界。

或自己離開。

這也做不到的話，就保持察覺(jué)去做其他滋養(yǎng)自己的事。

而不是內(nèi)心在乎陷入糾纏和自證，因?yàn)檫@是辛苦又得不償失的的事。

3、要做成一件事的三個(gè)要素：

①趨勢(shì)、也可以叫風(fēng)口。

②資源。包括人脈。

③個(gè)人能力。

包括智力、閱歷、學(xué)習(xí)力、判斷力、行動(dòng)力、抗挫折能力、管理能力、說(shuō)服他人的能力等等。

人在年輕時(shí)，大多過(guò)于自信，覺(jué)得我之所有，都是因?yàn)槲衣斆?、努力又靠譜。

年紀(jì)越大，才越知道資源和趨勢(shì)的重要性。

也只有努力的人，才能更容易把握趨勢(shì)，擁有更多的資源。

一無(wú)所有時(shí)，更加努力

其他種種，交給天意

5、幸福的家庭，都有一個(gè)共同點(diǎn)，家里沒(méi)有控制欲很強(qiáng)的人。

沒(méi)有控制欲就是除了一些原則性問(wèn)題，比如孩子不上學(xué)等等以外，最大程度的給孩子決定權(quán)。

但有些父母所謂的成長(zhǎng)其實(shí)只是換了一個(gè)方法，本質(zhì)還是在控制孩子。

以吃飯為例，強(qiáng)迫孩子吃完。

哭哭啼啼訴說(shuō)自己不容易，給孩子制造內(nèi)疚讓孩子吃完。

溫和而堅(jiān)定的讓孩子吃完。

這三個(gè)方法本質(zhì)是都是在控制孩子，沒(méi)有哪個(gè)更高級(jí)。

真正的不控制是把孩子自己吃多少的權(quán)力交給孩子，核心是決定權(quán)在誰(shuí)手上。