依托咪酯靜脈麻醉教訓(xùn)

依托咪酯：是一種催眠性靜脈全麻藥 ,是咪唑類衍生物 ,安全性大 ,是麻醉誘導(dǎo)常用的藥物之一，靜脈注射后起效迅速、蘇醒也快,無(wú)鎮(zhèn)痛與肌肉松弛作用，誘導(dǎo)過(guò)程中可出現(xiàn)震顫、陣攣、強(qiáng)直等肌肉不協(xié)調(diào)動(dòng)作，但由于其具有抑制腎上腺皮質(zhì)功能的作用，使其在臨床應(yīng)用中受到了很大的限制。與丙泊酚比較,依托咪酯乳劑，在全麻誘導(dǎo)時(shí)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性好,術(shù)后恢復(fù)快。

有文獻(xiàn)報(bào)道：丙泊酚聯(lián)合依托咪酯對(duì)循環(huán)無(wú)明顯抑制，聯(lián)合誘導(dǎo)能夠顯著提升麻醉效果，并且可降低兩種藥物的應(yīng)用劑量，能夠使丙泊酚誘導(dǎo)麻醉的不良反應(yīng)得到明顯抑制，可以安全用于冠心病患者的全麻誘導(dǎo)。

【案例回顧】

病人男,63歲,53kg,因患急性化膿性膽管炎行急診手術(shù)。

術(shù)前腹痛、黃疸,一度出現(xiàn)低血壓。胸透及電解質(zhì)正常,因體溫39.3℃,經(jīng)物理降溫、抗感染、擴(kuò)容、糾酸等治療后,體溫降至38.5℃。

入手術(shù)室測(cè)心率98次/分,血壓14.7/8kPa(110/60mmHg),呼吸22次/分。面罩吸純氧5分鐘后靜注芬太尼0.2mg、依托咪酯0.3mg/kg和潘庫(kù)溴銨4mg麻醉誘導(dǎo)。當(dāng)注完芬太尼和依托咪酯16mg時(shí),患者意識(shí)消失,出現(xiàn)四肢肌肉明顯震顫,約20秒時(shí)心電顯示心室纖顫,血壓降為零。

當(dāng)即氣管內(nèi)插管,純氧吸入控制呼吸,同時(shí)行胸外心臟按壓，并先后兩次靜注腎上腺素1mg和利多卡因50mg及5%碳酸氫鈉250ml,胸外電擊除顫心臟復(fù)跳,此時(shí)病人鼻咽溫度39.5℃。

給予頭部冰帽、酒精擦浴及大血管處冰袋降溫,靜脈滴注甘露醇脫水,并靜滴多巴胺維持循環(huán)。45分鐘后病人體溫降至37.6℃,隨之各反射和自主呼吸恢復(fù),繼續(xù)輔助呼吸,支持循環(huán),1小時(shí)后病人神志完全恢復(fù)。此后觀察1小時(shí)無(wú)特殊情況護(hù)送病房保守治療,無(wú)任何中樞系統(tǒng)并發(fā)癥。

【分析與討論】

依托咪酯、芬太尼均對(duì)心血管系統(tǒng)影響輕微,因此,常用于老年及危重病人的麻醉誘導(dǎo),但依托咪酯可致肌肉震顫、陣攣、強(qiáng)直等肌肉不協(xié)調(diào)動(dòng)作,大劑量芬太尼也可引起肌肉僵硬,兩藥合用并靜注過(guò)快時(shí)更易發(fā)生,而使機(jī)體耗氧量增加。本例病人年齡較大,術(shù)前體溫38.5℃,麻醉誘導(dǎo)后即升為39.5℃。依托咪酯注射后肌肉震顫、肌張力增強(qiáng)也可使體溫增高,麻醉中體溫增高(即病人仍處于高代謝狀態(tài)),肌張力增強(qiáng),氧供相對(duì)不足,氧耗量增大必然增加心、肺負(fù)擔(dān),導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而發(fā)生室顫。另外該病人63歲,也可能有潛在的冠狀動(dòng)脈供血不足。

【防范與教訓(xùn)】

芬太尼與依托咪酯合用,可使特異質(zhì)病人胸壁與腹壁肌肉強(qiáng)直、緊張、胸廓膨脹困難倍增,在預(yù)先未給予肌松藥的情況下,兩藥配伍一起應(yīng)用,往往會(huì)發(fā)生肌肉震顫、陣攣、強(qiáng)直等肌肉不協(xié)調(diào)動(dòng)作。依托咪酯雖常用于年老體弱和危重病人,但對(duì)體溫增高(高代謝者)的老年病人慎重,更應(yīng)避免與芬太尼合用。

上述病例來(lái)源于：

2001年出版的《麻醉意外》一書(shū)，主編為王世泉，王世端。

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