? ? ? ? 深感這一治療領(lǐng)域需要掌握的技術(shù)十分不易和棘手！
? ? ? ? （英）AnthonyBateman等著《人格障礙的心智化治療》一書(shū)，主要介紹了采用“心智化”技術(shù)治療邊緣性人格障礙（BPD）和反社會(huì)性人障礙（ASPD）。只有全文閱讀并仔細(xì)品味和理解，才能領(lǐng)略這一技術(shù)在干預(yù)兩種人格障礙時(shí)的困難所在。
? ? ? ? BPD和ASPD均屬于B類(lèi)人格障礙類(lèi)。前者的特征是劇烈變化中的人際關(guān)系、情緒波動(dòng)和自我認(rèn)識(shí)偏差；后者以反對(duì)自認(rèn)為的權(quán)威且固執(zhí)參與違法違規(guī)行為、偏執(zhí)無(wú)內(nèi)疚和悔過(guò)、外歸因動(dòng)機(jī)傾向。目前所推薦的治療方法收效似乎不太明顯，以認(rèn)知行為療法（CBT）或辯證行為療法（DBT）為多見(jiàn)。Bateman等認(rèn)為“心智化治療”更為有效。當(dāng)然，這里有個(gè)前提，那就是不管您采取的是個(gè)體化的心智化還是團(tuán)體心智化治療，都需要深刻領(lǐng)會(huì)心智化治療的基本概念！? ? ? ?
? ? ? Bateman將Mentalization-baseTreatment，稱之為“MBT”法。鄧衍鶴、馬江燁和陳云祥等翻譯成“心智化治療”技術(shù)。我覺(jué)得翻譯成“理智化治療”也許更能被大家所接受，畢竟“心智化”作為一個(gè)“新的”詞匯，難免有一個(gè)接受的過(guò)程。
? ? ? ? 通篇閱讀《人格障礙的心智化治療》，也似乎更接近于“理智化”！所謂“心智化”是指人理解自己和他人行為的能力！包括兩者的思想、感受、愿望和欲望。也就是驅(qū)使行為的這些心理基礎(chǔ)所能達(dá)到的認(rèn)識(shí)程度。這些心理基礎(chǔ)構(gòu)成了日?；?dòng)的根基和人性化的能力高低平臺(tái)。心智化越強(qiáng)，理解這些心理基礎(chǔ)及其表征行為的能力就越強(qiáng)，反之亦然！心智化指的是一個(gè)人的心理過(guò)程，主要核心點(diǎn)是涉及對(duì)行為的解釋，也即是行為背后的心理動(dòng)機(jī)！比如，一個(gè)人做出了一個(gè)反社會(huì)的行為后，他認(rèn)為是“什么原因”呢？這就需要仔細(xì)分析行為的具體情況、先前的行為模式、個(gè)人的曾經(jīng)經(jīng)歷等等。一句話，就是分析是什么心理狀態(tài)影響了行為的實(shí)施？心智化肯定受壓力大小、焦慮、抑郁等心理要素的干擾，而出現(xiàn)“非心智化”反應(yīng)，或心智化弱化，甚至失敗。全文理解心智化過(guò)程就是一種前意識(shí)的、富有想象力的心理活動(dòng)，這導(dǎo)致我們?nèi)ハ胂髣e人的、可能的想法或感受。也是從外部看自己，從內(nèi)部看他人的過(guò)程和能力。
? ? ? ? MBT來(lái)源于依戀理論并在此基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一種心理治療方法。一個(gè)人對(duì)他人的理解程度取決于他的心理狀態(tài)是否曾被關(guān)愛(ài)的、體貼的、無(wú)威脅的成年人的充分理解。如果達(dá)不到這種狀態(tài)，也就是后來(lái)的BPD或ASPD產(chǎn)生的心理基礎(chǔ)。MBT理論所確定的心智化四種不同構(gòu)成的心理維度，分別是：自動(dòng)和受控、自我和他人、內(nèi)部和外部以及認(rèn)知和情感的心智化（P8）。如果一個(gè)人的心智化過(guò)程失敗，則在臨床上展現(xiàn)出三種心理變化為心理等同模式、目的論模式和佯裝模式（P16）。
? ? ? ? 在將MBT運(yùn)用于BPD來(lái)訪者的治療時(shí)，作者強(qiáng)調(diào)了三個(gè)概念重構(gòu)系統(tǒng)（也就是溝通技能），其一是使來(lái)訪者感覺(jué)自己被認(rèn)可和被理解，并有權(quán)做出決定來(lái)改變自己的人生道路；其二是通過(guò)傳授對(duì)來(lái)訪者合適的、有幫助的知識(shí)和技能，醫(yī)生會(huì)內(nèi)隱地承認(rèn)來(lái)訪者的力量；其三是重新建立知識(shí)信任，使來(lái)訪者更好地理解感受并開(kāi)放自己的心態(tài)。作者認(rèn)為MBT可以用于除了BPD、ASPD外，還可以運(yùn)用于PTSD、藥物成癮、進(jìn)食障礙、青少年人格障礙（我國(guó)稱之為品行障礙），尤其是NSSI（非致死性自傷行為）或處于危機(jī)中的家庭干預(yù)。我們回過(guò)頭來(lái)看BPD和ASPD者心理結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)他們都具有情緒失調(diào)、沖動(dòng)行為和人際交往問(wèn)題，這都是外顯的表征現(xiàn)象。用心智化心理模式解釋BPD是這樣的：①認(rèn)知-情緒維度上，處于情緒的一端，而且常與高漲的情緒相聯(lián)系；②自動(dòng)-受控維度上，處于自動(dòng)一端（非反思），而且是過(guò)度依賴自動(dòng)模式；③自我-他人維度上，聚焦于他人，導(dǎo)致對(duì)他人的情緒和語(yǔ)言過(guò)度敏感，對(duì)“消失”感到恐懼；④內(nèi)部-外部維度上，聚焦于外部，導(dǎo)致對(duì)他人的行為高度警惕。前心智化模式為心理等同、目的論和佯裝為主要形式。作者認(rèn)為BPD者的情緒不穩(wěn)定和強(qiáng)烈的情緒反應(yīng)是出于避免被遺棄所做出的的瘋狂努力，這就是BPD的臨床關(guān)鍵特征，也是構(gòu)成其他BPD癥狀的原因，如沖動(dòng)行為。
? ? ? ? 作者認(rèn)為BPD者早期受到撫養(yǎng)人忽視（特別是情感方面）的成長(zhǎng)史、依戀策略中形成高情緒喚起水平以及BPD在四個(gè)維度上受損程度的不同可以形成多樣化的臨床表現(xiàn)概貌。
? ? ? ? 我們?cè)儆眯闹腔睦砟Ｊ浇忉孉SPD是這樣的：①在認(rèn)知-情緒維度上，處于認(rèn)知的一端。這點(diǎn)與BPD是不同的；②自動(dòng)-受控維度上，處于自動(dòng)一端（非反思），而且是過(guò)度依賴自動(dòng)模式，這點(diǎn)與BPD相似；也就是說(shuō)要求一位ASPD者在分析他人心理狀態(tài)時(shí)，富有同情心往往做不到；③自我-他人維度上，聚焦于他人。ASPD者都是“解讀”他人內(nèi)心狀態(tài)的高手，但卻不能形成對(duì)自己內(nèi)心世界的真正理解和覺(jué)察；還有研究發(fā)現(xiàn)，ASPD者對(duì)自我和他人的外顯情緒表征的識(shí)別和感受存在先天性缺陷。比如，讓他們識(shí)別并體驗(yàn)焦慮、抑郁、恐懼面容的圖片時(shí)，難以形成共情。④內(nèi)部-外部維度上，聚焦于外部，導(dǎo)致對(duì)他人的行為高度警惕，這個(gè)維度也與BPD相似。也就是說(shuō)ASPD的四個(gè)心智化心理模式中，除了在認(rèn)知-情緒維度上，與BPD具有顯著差異，其余三個(gè)維度的表現(xiàn)相似。但需要注意的是，盡管相似，還是有所區(qū)別的。這需要大家仔細(xì)品味作者的思路。ASPD者前心智化模式為心理等同、目的論和佯裝為主要形式，與BPD相似。
? ? ? ? 針對(duì)ASPD者而言，我們從進(jìn)化的角度看，如果采用并推動(dòng)合作文化和抑制暴力的潛在能力一定會(huì)帶來(lái)巨大的選擇性生存優(yōu)勢(shì)（比如近期俄烏沖突中，中國(guó)始終秉持促和勸談的外交方針），但是，在某些情形下，如在生死的搏斗中，一昧強(qiáng)調(diào)不能使用暴力肯定就是一種不言而喻的障礙了（P58）！在這種形勢(shì)下，對(duì)他人內(nèi)心狀態(tài)敏感度體驗(yàn)受損或感受到麻木時(shí)，卻能使自己能夠很好地適應(yīng)環(huán)境。人類(lèi)進(jìn)化歷程中，看來(lái)是需要在群體中包含幾類(lèi)不同人格特點(diǎn)的人的。作者認(rèn)為在社會(huì)團(tuán)體中，包含一定比例的能夠嚴(yán)重傷害他人的個(gè)體是具有明顯的選擇性優(yōu)勢(shì)，因?yàn)樗麄冊(cè)谑┍r(shí)不會(huì)被觀察到的外部痛苦信號(hào)所干擾（P58）。這是我在閱讀此書(shū)書(shū)時(shí)感受較為震撼的地方，值得深思。
? ? ? ? Bateman在書(shū)中闡述到ASPD者往往在學(xué)齡前就有所表現(xiàn)為人際沖突時(shí)多采用暴力的現(xiàn)象，這在幼兒園中可以觀察到。ASPD者在嬰兒期時(shí)，母親的回避與退縮可以作為預(yù)測(cè)未來(lái)成年后出現(xiàn)ASPD臨床現(xiàn)象的指標(biāo)之一。強(qiáng)調(diào)安全的依戀關(guān)系的建立是預(yù)防ASPD后續(xù)惡化發(fā)展的關(guān)鍵手段。他還說(shuō)ASPD成人中就可以發(fā)現(xiàn)存在著不安全-忽略的依戀關(guān)系，而且當(dāng)事人還傾向于否認(rèn)依戀關(guān)系的重要性。想要激活安全的依戀關(guān)系也不是一件容易辦到的事。（P63）雖然，人類(lèi)天生就有攻擊性和暴力傾向，這還是一種至關(guān)重要的進(jìn)化適應(yīng)，在特定場(chǎng)景中，暴力很可能對(duì)于個(gè)體基因的存活而言能做出巨大的貢獻(xiàn)。但是，多數(shù)情況下，暴力只會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的不適應(yīng)性，這就回到了書(shū)的正題上。
? ? ? ? DSM-5在診斷ASPD時(shí)臨床表現(xiàn)就反復(fù)強(qiáng)調(diào)ASPD帶有普遍漠視和侵犯他人的權(quán)利，主要涉及不遵守有關(guān)合法行為的社會(huì)規(guī)范（如多次被逮捕）、反復(fù)出現(xiàn)欺騙言行（如說(shuō)謊等）、沖動(dòng)并常出現(xiàn)缺乏周密計(jì)劃性的攻擊行為。當(dāng)然，易怒、不負(fù)責(zé)任、無(wú)悔意等等都是ASPD的臨床表現(xiàn)。前三項(xiàng)最為核心。至于MBT如何開(kāi)始、運(yùn)轉(zhuǎn)、維持、結(jié)束和總結(jié)，書(shū)中給予了較為詳盡的說(shuō)明。大家如有興趣可以一閱。
? ? ? ? 針對(duì)BPD和ASPD者的干預(yù)和治療始終都是一個(gè)極具挑戰(zhàn)性的工作。既考驗(yàn)治療師的技術(shù)運(yùn)用熟練度，更考驗(yàn)?zāi)托?。在為BPD者干預(yù)時(shí)，Bateman認(rèn)為需要反復(fù)留心依戀系統(tǒng)是否被激活，一旦針對(duì)來(lái)訪者的依戀系統(tǒng)被激活，那么心智化（或稱之為理智化）的能力就會(huì)削弱或被抑制，情感也變得混亂，自我也出現(xiàn)破裂，此時(shí)恢復(fù)不穩(wěn)定的安全和自我感的行動(dòng)就變得不可避免了（P205）。在治療過(guò)程中，任何類(lèi)型的恐懼都會(huì)刺激依戀系統(tǒng)，現(xiàn)實(shí)中的例子比比皆是！他就會(huì)為了安全感而去尋找或接近其他某些人，所謂能為他提供安全的人，在尋找的過(guò)程中也就會(huì)出現(xiàn)時(shí)而親密，時(shí)而疏遠(yuǎn)的情感波動(dòng)現(xiàn)象。治療師又該如何辦呢？最為嚴(yán)重的后果可能會(huì)出現(xiàn)在治療場(chǎng)所中的醫(yī)源性傷害，這需要現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)師擁有平衡情緒的能力和主觀上監(jiān)控自己和來(lái)訪者心理狀態(tài)的能力！力圖將損害減少到最低程度！比如在處理自傷行為（NSSI）時(shí)，醫(yī)生可以這樣對(duì)來(lái)訪者說(shuō)：“我無(wú)法阻止您傷害自己，甚至是殺死自己。但我或許可以幫助您理解是什么讓您試圖這樣做，并找到其他管理事情的方法”。NSSI現(xiàn)象的動(dòng)機(jī)是復(fù)雜的，但Bateman認(rèn)為這種行為是在依戀關(guān)系喪失后，當(dāng)精神存在受到懷疑時(shí)發(fā)生的，個(gè)體的完整性只有通過(guò)身體的流血才能重新建立。來(lái)訪者心智化前期心理模式中的目的論理解中，就是流血支持了存在感！而佯裝模式中，來(lái)訪者體會(huì)到了空虛感和存在感的喪失，此刻自傷行為就自然而然成為了一種管理極端痛苦和體驗(yàn)又活過(guò)來(lái)的方式了。心理等同模式是把自傷導(dǎo)致的生理痛置于情緒痛苦的相同位置上，并使來(lái)訪者思想和感覺(jué)成壓到性的真實(shí)感受！
? ? ? 《人格障礙的心智化治療》全書(shū)概念性詞匯較多。MBT在英國(guó)形成了一定的治療規(guī)模，人才與團(tuán)隊(duì)建設(shè)也已成為基本體系，能否成為我國(guó)干預(yù)和治療BPD和ASPD的心理治療方法還有待于考察和關(guān)注。運(yùn)用MBT干預(yù)ASPD而言，相比與BPD來(lái)說(shuō)，更具艱難性。就在您欲把MBT運(yùn)用于ASPD來(lái)訪者時(shí)，介紹MBT四個(gè)心理維度作為開(kāi)場(chǎng)白時(shí)，就難以與來(lái)訪者達(dá)成共識(shí)和產(chǎn)生共情。舉例說(shuō)ASPD者就診前由于行為問(wèn)題導(dǎo)致離婚，法院判決要想看望孩子時(shí)必須征得前妻的同意。那么，失落和無(wú)法隨時(shí)享受天倫之樂(lè)帶來(lái)的情緒和認(rèn)知變化，是難以讓來(lái)訪者短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)自我的。（P285）
? ? ? 有時(shí)候舉例，讓來(lái)訪者解釋場(chǎng)景中不同人員的心理動(dòng)機(jī)，可以起到意想不到的結(jié)果，這一點(diǎn)我贊同Bateman的觀點(diǎn)。比如有這個(gè)場(chǎng)景：張某某今天生日。她計(jì)劃與男朋友一起慶祝慶祝，并盛情邀請(qǐng)諸多好友一并共進(jìn)晚宴。張某某提前買(mǎi)好了酒和食物，然后滿懷期望等待大家的到來(lái)。結(jié)果男朋友來(lái)時(shí)，沒(méi)有帶禮物，只是隨口說(shuō)道：“哇塞，今天的食物好豐盛呀！今天只是周四?。俊?。結(jié)果，當(dāng)天整個(gè)晚宴，張某某都比較沉默，默默喝酒，酒也喝得比平時(shí)多！張某某為什么會(huì)有如此表現(xiàn)？答案1：張某某只在周四才喝酒，所以她今天喝酒喝得多！答案2：張某某在喝酒時(shí)，一般不說(shuō)話，或少說(shuō)話！答案3：張某某比她男朋友能喝酒，所以喝得多！答案4：張某某對(duì)男朋友感到失望，不高興，不快樂(lè)。她試圖多喝酒來(lái)控制不快的情緒和感受！心智化（理智化）解釋的結(jié)果，就能很快知道準(zhǔn)確的答案是哪個(gè)，就是答案4！
? ? ? 無(wú)論是BPD還是ASPD者，對(duì)情緒的辨識(shí)和控制都存在或多或少的、或強(qiáng)或弱的障礙！我們常說(shuō)的情緒，在滿意度的維度上存喜怒哀樂(lè)悲恐驚。而B(niǎo)ateman等卻認(rèn)為應(yīng)該把情緒分為基本情緒和社會(huì)情緒，類(lèi)似于情緒和情感的區(qū)別?；厩榫wBateman也分為7種，分別是下面所列概念，這與我國(guó)的分類(lèi)有何不同呢？值得商榷、探討和比較！Bateman基本情緒7類(lèi)：①興趣、好奇與探索行為；②恐懼；③憤怒；④性欲；⑤愛(ài)和關(guān)懷；⑥分離焦慮和悲傷；⑦游戲和歡樂(lè)。（P296）認(rèn)為這7種基本情緒為我們?nèi)祟?lèi)提供了自動(dòng)化反應(yīng)，這種反應(yīng)在數(shù)百萬(wàn)年的進(jìn)化歷程中對(duì)生存而言十分關(guān)鍵，是適應(yīng)性的經(jīng)驗(yàn)積累，也是必不可少的，也能預(yù)示著后續(xù)的行動(dòng)和反應(yīng)。例如，在某場(chǎng)合發(fā)生的某件事讓我們生氣了，感到憤怒了。按照Bateman的觀點(diǎn)是觸發(fā)了基本情緒反應(yīng)。但接下來(lái)經(jīng)過(guò)認(rèn)知、驗(yàn)證和思索后起因在個(gè)體，結(jié)果憤怒轉(zhuǎn)變成了羞愧或羞恥，這就轉(zhuǎn)而出現(xiàn)了社會(huì)情緒（或社交情緒，或繼發(fā)情緒）。那么，治療師在現(xiàn)場(chǎng)干預(yù)時(shí)就需要引導(dǎo)來(lái)訪者認(rèn)識(shí)到基本情緒和繼發(fā)情緒的區(qū)別。繼發(fā)情緒可以讓來(lái)訪者感到一種心理的折磨和痛苦。通過(guò)這種辨識(shí)的引導(dǎo)，有的來(lái)訪者會(huì)從自我認(rèn)識(shí)中的自動(dòng)-受控心理維度上，找到平衡點(diǎn)，恢復(fù)心智化。當(dāng)然，臨床癥狀也會(huì)隨之產(chǎn)生改變！
? ? ? ? 還可以舉例：張某某非常愛(ài)她的男朋友。兩人都是大學(xué)同學(xué)，暑假各自回家了。奇怪的是暑假中張某某給他打電話、微信等都不回。開(kāi)學(xué)了，在校中張某某對(duì)男友說(shuō)：“我度過(guò)了一個(gè)十分愉快的假期，暑假中我完成了許多事情。我非常希望假期能更長(zhǎng)一些”。男友說(shuō)：“是嗎？告訴我您假期中都完成了什么事情？”問(wèn)題：張某某為什么在前面要這樣向男友描述假期中的情況和感受呢？大家可以列舉許多答案。那么心智化的答案會(huì)是什么呢？看了《人格障礙的心智化治療》就會(huì)知道答案！
? ? ? 作者斷言：MBT針對(duì)BPD和ASPD來(lái)說(shuō)，療效優(yōu)于現(xiàn)有的治療方法！值得商榷的是作者認(rèn)為需要連續(xù)開(kāi)展12-18個(gè)月、每周1次，每次不少于75分鐘的個(gè)別/團(tuán)體MBT治療，這是確保療效的基礎(chǔ)！
? ? ? ? 作者還認(rèn)為：MBT在運(yùn)用于其他類(lèi)型的人格障礙時(shí)，也會(huì)有效！所有原發(fā)或繼發(fā)的焦慮、抑郁、哀傷反應(yīng)也可以運(yùn)用MBT治療，都可以獲得效果。周小東在此推薦這本由Bateman所著《人格障礙的心智化治療》，但需要沉下心來(lái)，仔細(xì)閱讀和理解，才能較好地理解和體會(huì)作者的著書(shū)心血。
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 2023年4月9日
