替莫唑胺+洛莫司汀

Temozolomide and lomustine

洛莫司汀，是一種亞硝脲類烷化劑，具有重疊的血液學(xué)毒性和重度骨髓抑制風(fēng)險。

替莫唑胺，是一種口服烷化劑，根據(jù)體表面積給藥。

洛莫司汀，與替莫唑胺類似，能中度致吐，應(yīng)預(yù)先給予足夠的抗吐藥。

例如，每次給藥前30分鐘，應(yīng)預(yù)先給予5-羥色胺-3受體拮抗劑：口服8mg昂丹司瓊。

其他潛在的非血液學(xué)副作用，包括口炎、脫發(fā)、進(jìn)行性氮質(zhì)血癥和腎毒性以及肝毒性?；颊呖赡艹霈F(xiàn)肺浸潤和/或纖維化，通常見于累積劑量>1000mg/m2時，建議進(jìn)行連續(xù)肺功能監(jiān)測。

CeTeG/NOA-09試驗指的是，在放療開始的第1周，給予替莫唑胺+洛莫司汀，每6周為一周期。

第1個周期的劑量如下：

●洛莫司汀100mg/m2口服，第1日給藥

●替莫唑胺100mg/m2，第2～6日給藥

放療期間，應(yīng)每周檢測全血細(xì)胞計數(shù)以監(jiān)測血液學(xué)毒性，這與每日使用替莫唑胺患者的監(jiān)測方法類似。

在后續(xù)周期，從第21日開始每周檢測全血細(xì)胞計數(shù)。在每個周期的起始和中期應(yīng)行基礎(chǔ)代謝檢查和肝功能生化檢查。

如果第25日之后出現(xiàn)：白細(xì)胞<1500/μL或血小板<50,000/μL，則下一個周期的洛莫司汀劑量為初始劑量的75%。

如果后續(xù)周期仍有：白細(xì)胞<1500/μL或血小板<50,000/μL，可以進(jìn)一步降低劑量，降至初始劑量的50%。

如果兩次降低劑量后，仍有：白細(xì)胞<1500/μL或血小板<50,000/μL，則永久停用洛莫司汀。

替莫唑胺，根據(jù)前一周期頭25日內(nèi)的細(xì)胞計數(shù)最低值，來調(diào)整劑量，具體如下：

●當(dāng)白細(xì)胞<1000/μL、或血小板<25,000/μL

下一周期的替莫唑胺的劑量，從100mg/m2降至50mg/m2(第2～6日每日給藥)。

若使用50mg/m2時，白細(xì)胞<1500/μL、或血小板<50,000/μL，則永久停藥。

●當(dāng)白細(xì)胞為1000～1500/μL或血小板為25,000～50,000/μL

下一周期的劑量，從100mg/m2降至75mg/m2(第2～6日每日給藥)。

●當(dāng)?shù)?個周期前25日內(nèi)沒有出現(xiàn)上述最低值、且放療結(jié)束時計數(shù)已恢復(fù)(白細(xì)胞>2500/μL且血小板>100,000/μL)，可以將替莫唑胺劑量，從100mg/m2增至120mg/m2。

如果后續(xù)周期也滿足這些標(biāo)準(zhǔn)，可以再增加2次劑量，分別增至150mg/m2和200mg/m2。

替莫唑胺

替莫唑胺，是一種口服烷化劑，根據(jù)體表面積給藥。

放療期間，替莫唑胺需每日給要一次，包括雙休的那兩天，也要吃藥：劑量為75mg/m2，空腹服用，距離最近的一餐，至少為2小時。

有建議將放療日(即周一到周五)使用的替莫唑胺，調(diào)整到放療前1小時，理論上這能與放療產(chǎn)生最大的協(xié)同作用。

另有醫(yī)生會讓患者在每日相同時間服藥，例如：晨起后先服藥，再用早餐，或者在晚餐后至少2小時后再吃替莫唑胺。

同步治療期間，需要每周監(jiān)測1次全血細(xì)胞計數(shù)。由于血小板計數(shù)和中性粒細(xì)胞絕對計數(shù)可急劇降低，如果前者低于100,000/μL或后者低于1500/μL，應(yīng)暫停替莫唑胺。此后可能需要更頻繁地監(jiān)測，直到測得最低值。

放療后第1個替莫唑胺周期，通常在放療結(jié)束后4周開始，劑量為150mg/m2/d，連用5日，每28日為一周期。

若血細(xì)胞計數(shù)尚可，第2～6個周期的劑量為200mg/m2。每個周期的第22日和第29日應(yīng)檢測全血細(xì)胞計數(shù)，并且每個月都應(yīng)行基礎(chǔ)代謝檢查和肝功能檢查，以監(jiān)測有無毒性反應(yīng)，并在必要時幫助指導(dǎo)劑量調(diào)整。

用于膠質(zhì)瘤的輔助治療時，尚未發(fā)現(xiàn)其他替莫唑胺給藥方案，比標(biāo)準(zhǔn)的放療后方案更有效。

止吐和肺孢子菌預(yù)防?

替莫唑胺中度致吐，每次給藥前30分鐘應(yīng)預(yù)先給予5-羥色胺-3受體拮抗劑，例如：口服8mg昂丹司瓊。

替莫唑胺和昂丹司瓊均可引起便秘，醫(yī)生應(yīng)指導(dǎo)患者維持排便。

一些患者發(fā)現(xiàn)，4mg昂丹司瓊比8mg，較少引起便秘，但仍足以預(yù)防惡心。

同步放療階段，建議使用抗菌藥物，預(yù)防肺孢子菌肺炎。接受糖皮質(zhì)激素治療的患者，更要持續(xù)進(jìn)行預(yù)防，直至淋巴細(xì)胞恢復(fù)至>800/μL。

副作用和監(jiān)測

血液學(xué)毒性

替莫唑胺化療患者，有發(fā)生血液學(xué)毒性的風(fēng)險，在放療期間應(yīng)每周監(jiān)測全血細(xì)胞計數(shù)。替莫唑胺治療時，女性的血液學(xué)毒性發(fā)生率是男性的2～3倍，原因尚不明確。

在輔助替莫唑胺治療周期中，應(yīng)在每個周期的第22日和第29日檢查全血細(xì)胞計數(shù)以監(jiān)測毒性，并在必要時幫助指導(dǎo)劑量調(diào)整。直到血小板>100,000/μL且中性粒細(xì)胞絕對計數(shù)>1500/μL時，才能給予后續(xù)周期的治療。

●中度至重度的血小板減少，是最常見的血液學(xué)不良反應(yīng)，見于10%～20%的患者。在同步治療階段，如果血小板計數(shù)降至100,000/μL以下，應(yīng)暫停每日替莫唑胺。

尚不清楚放療是否會增加出血風(fēng)險，放療可以在輕度～中度的血小板減少期間繼續(xù)安全地使用。對于重度血小板減少的患者(例如血小板計數(shù)小于10,000～20,000/μL)，一些醫(yī)生會選擇暫停放療直到獲得血液學(xué)穩(wěn)定狀態(tài)。

治療持續(xù)時間

在實踐中，通常會在放療后使用替莫唑胺治療最多6個周期。

治療6個周期后病情穩(wěn)定的患者則進(jìn)入監(jiān)測期，每2～3個月進(jìn)行1次MRI檢查。

對病情穩(wěn)定患者繼續(xù)使用替莫唑胺超過6個周期并未顯示可延長生存期，但會使患者面臨化療的持續(xù)副作用和風(fēng)險。

?

?