探案丨肺里盛開(kāi)的“玫瑰花環(huán)”
原創(chuàng) 錢奕亦 金文婷等? SIFIC感染視界?
圖片
作者：錢奕亦 金文婷 馬玉燕
審閱：胡必杰 潘玨
一、病史簡(jiǎn)介
患者男性，47歲，浙江人，2021-08-11入住中山醫(yī)院感染病科
主訴：發(fā)現(xiàn)右上肺陰影3年
現(xiàn)病史：
2018年體檢胸部CT發(fā)現(xiàn)右肺尖結(jié)節(jié)（當(dāng)時(shí)CT片未見(jiàn)）。2019年隨訪結(jié)節(jié)病灶增大，2020-08-20胸部CT見(jiàn)右肺尖病進(jìn)一步增大，查ESR：8mm/H，CRP<0.3mg/L。建議行肺穿刺或氣管鏡檢查，患者拒絕。
2021-07-06 外院PET-CT檢查：右肺尖不規(guī)則混雜密度影，呈環(huán)形FDG代謝增高（SUVmax：8.4），肺MT需考慮；右中上肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，部分伴鈣化，F(xiàn)DG代謝未增高。查TSPOT.TB：0/0（陰性/陽(yáng)性對(duì)照：0/408），CEA：1.5ng/mL。
病程中患者無(wú)咳嗽、發(fā)熱、消瘦等不適。為明確病灶性質(zhì)入院。
既往史：2000年因咯血行左下肺病灶切除術(shù)，具體不詳。
圖片
圖片
二、入院檢查(2021-8-11)
【體格檢查】
T 37℃，P 72次/分，R 20次/分，BP 133/78mmHg
神清，精神可，全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，雙肺聽(tīng)診呼吸音清，未及干濕啰音。
【輔助檢查】
血常規(guī)：WBC 3.79X10^9/L，N 52.5%，L 38.5%；
炎癥標(biāo)志物：CRP 1.3mg/L，ESR 8mm/h；PCT 0.03ng/ml；
生化：肝功能正常范圍，肌酐 86μmol/L；
G試驗(yàn)：陰性；
TSPOT.TB：0/0（陰性/陽(yáng)性對(duì)照：0/408）
自身抗體及腫瘤標(biāo)志物：均陰性；
血管緊張素轉(zhuǎn)化酶：50.0U/L
細(xì)胞免疫檢查：CD4/CD8 0.8；CD4+ T淋巴細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)446cells/uL；
三、臨床分析
病史特點(diǎn)：中年男性，發(fā)現(xiàn)右上肺病灶3年，無(wú)明顯不適癥狀，隨訪胸部CT示病灶緩慢增多、增大，近期出現(xiàn)反暈輪征。同時(shí)，血炎癥標(biāo)志物不高，TSPOT.TB 、G試驗(yàn)、自身抗體、腫瘤標(biāo)志物等未見(jiàn)異常。綜合目前資料，考慮診斷如下：
肺癌：患者中年男性，右肺尖病灶緩慢增大，PET/CT糖代謝高，需警惕腫瘤可能，但影像學(xué)表現(xiàn)不像?？尚胁≡钐幏位顧z以明確或排除診斷。
肺結(jié)核：肺尖部為肺結(jié)核好發(fā)部位，也表現(xiàn)為結(jié)節(jié)、條索樣病灶，但炎癥標(biāo)志物不高，病程較長(zhǎng)達(dá)3年之久呈持續(xù)進(jìn)行性增多擴(kuò)大但未見(jiàn)空洞、鈣化等病灶，同時(shí)T-SPOT.TB陰性（0/0），不符合結(jié)核之特性。
非結(jié)核分枝桿菌肺病(NTM-PD)：體檢發(fā)現(xiàn)，無(wú)全身毒性癥狀，慢性進(jìn)展，炎癥標(biāo)志物不高，肺內(nèi)單發(fā)病灶逐漸增多，結(jié)節(jié)、條索病灶，加之T-SPOT.TB陰性，需考慮本病，確診有賴于微生物學(xué)檢查，包括支氣管肺泡灌洗（BALF）或肺活檢組織的結(jié)核培養(yǎng)、二代基因測(cè)序或多重PCR等分子診斷技術(shù)。
肺隱球菌?。后w檢發(fā)現(xiàn)肺部病灶，無(wú)明顯毒性癥狀，炎癥標(biāo)志物正常，病灶進(jìn)展緩慢，詢問(wèn)病史有長(zhǎng)期山間晨跑習(xí)慣，可疑鳥(niǎo)糞接觸史，因此低毒力病原體中隱球菌引起的感染也需要考慮。肺隱球菌病的PET/CT常出現(xiàn)高糖代謝病灶，但多表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)或片狀實(shí)變，與本例胸部CT呈環(huán)狀或反暈輪征樣的影像表現(xiàn)不符，確診或排除診斷有賴于經(jīng)支氣管鏡肺活檢的病理和微生物檢查。
四、進(jìn)一步檢查、診治過(guò)程和治療反應(yīng)
2021-08-13 外周血隱球菌莢膜抗原：陽(yáng)性，1:80；
2021-08-13 支氣管鏡檢查，并行支氣管肺泡灌洗及肺組織活檢，標(biāo)本送病理、常規(guī)微生物檢查及病原體宏基因組測(cè)序（mNGS）；快速現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)（rapid on site evaluation，ROSE）：涂片見(jiàn)少量炎癥細(xì)胞、部分可疑類上皮細(xì)胞及多核巨細(xì)胞，另見(jiàn)部分孢子樣物，傾向肉芽腫性病變（隱球菌感染不能除外）；當(dāng)日回報(bào)肺泡灌洗液隱球菌莢膜抗原：陽(yáng)性，1：160；
2021-8-13 開(kāi)始予氟康唑 0.4g qd 治療；
2021-08-14肺組織初步病理提示（右肺上葉尖段）肉芽腫性病變，考慮真菌感染。
2021-08-15 肺組織mNGS回報(bào)：新型隱球菌，屬相對(duì)豐度86.8%，種嚴(yán)格序列數(shù)1899條；
2021-08-17予以出院，繼續(xù)口服氟康唑400mg qd治療。
出院后隨訪
2021-08-18病理回報(bào)：（右肺上葉尖端，TBLB）肉芽腫性病變，結(jié)合免疫組化結(jié)果，符合新型隱球菌感染。網(wǎng)染（網(wǎng)狀纖維+)，PAS及六銨銀染色查見(jiàn)陽(yáng)性菌，抗酸（-）.
2021-08-20肺組織（08-13采樣）培養(yǎng)回報(bào)：新型隱球菌。藥敏：野生型。
圖片
2021-09-17查：CRP：2.9mg/L，ESR：17mm/H，隱球菌莢膜抗原：1:40；隨訪肺部CT：右上肺病灶較前吸收。
2021-10-20查：CRP：4.7mg/L，ESR：14mm/H，隱球菌莢膜抗原：1:40；肺部CT：右上肺病灶較前略吸收。患者無(wú)不適。
目前仍在治療隨訪中。
圖片
五、最后診斷與診斷依據(jù)
最后診斷：
肺隱球菌病
診斷依據(jù)：
中年男性，體檢發(fā)現(xiàn)右上肺病灶3年，隨訪胸部CT示病灶緩慢增大，無(wú)明顯毒性癥狀，炎癥標(biāo)志物未見(jiàn)明顯異常。查血隱球菌莢膜抗原陽(yáng)性；肺泡灌洗液行隱球菌莢膜抗原陽(yáng)性；病理示肉芽腫性病變，PAS、六胺銀染色見(jiàn)陽(yáng)性菌；肺組織mNGS檢出大量新型隱球菌序列；肺組織培養(yǎng)：新型隱球菌。予氟康唑治療后病灶逐漸吸收，隱球菌莢膜抗原滴度下降。故盡管肺部影像學(xué)特征不符合肺隱球菌病典型表現(xiàn)，但診斷可以成立。
六、經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)
患者體檢發(fā)現(xiàn)肺部病灶，隨訪長(zhǎng)達(dá)3年，病灶呈緩慢增多、增大趨勢(shì)，以至發(fā)展為右肺尖環(huán)狀、反暈輪征樣病灶。而肺隱球菌病的肺部CT特征多表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)病灶，或片狀實(shí)變，與本例肺部CT表現(xiàn)不符。最終通過(guò)隱球菌莢膜抗原、肺組織病理、微生物等檢查及患者治療反應(yīng)，肺隱球菌病診斷明確無(wú)誤，確實(shí)出人意料。由此可見(jiàn)肺部感染的精準(zhǔn)病原學(xué)診斷的重要性。對(duì)于疑難復(fù)雜病灶，必要時(shí)應(yīng)盡早開(kāi)展如經(jīng)支氣管鏡或經(jīng)皮穿刺肺活檢等有創(chuàng)檢查，完善病理、微生物培養(yǎng)、藥敏及mNGS等檢查，才能盡早揭示真相。
隱球菌莢膜抗原檢測(cè)目前是診斷隱球菌病的重要方法，在隱球菌腦膜炎中靈敏度可達(dá)99%，在其它隱球菌感染中也可達(dá)90%以上。但在免疫正常的肺隱球菌病患者中，靈敏度可能不如免疫抑制的播散性感染或腦膜炎患者。一般認(rèn)為，相比血清，肺泡灌洗液隱球菌莢膜抗原檢測(cè)更加靈敏，具有更高的診斷價(jià)值。本例患者的肺泡灌洗液中隱球菌抗原滴度較血清更高。
關(guān)于隱球菌的體外藥物敏感試驗(yàn)，CLSI沒(méi)有針對(duì)隱球菌的相關(guān)折點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)，參考的是念珠菌的相關(guān)折點(diǎn)：氟康唑≥8~64mg/L，伊曲康唑及伏立康唑≥1mg/L，兩性霉素B≥2mg/L則判定為耐藥。該患者氟康唑MIC≤1，首選氟康唑治療，400mgqd的劑量臨床效果佳。雖指南未推薦對(duì)所有患者進(jìn)行藥敏檢測(cè)，但對(duì)于初始治療方案不佳的患者，對(duì)后續(xù)治療方案的選擇仍有重要指導(dǎo)意義。
參考文獻(xiàn)
[1] 哈里森感染?。ㄖ形牡谝话妫?，2019
[2] Hu Y,et al. The clinical andradiological characteristics of pulmonary cryptococcosis in immunocompetent andimmunocompromised patients. BMC PulmMed. 2021 Aug 13;21(1):262
[3] Perfect JR, et ak. Clinical practice guidelinesfor the management of cryptococcal disease: 2010 update by the infectiousdiseases society of america.Clin Infect Dis. 2010 Feb 1;50(3):291-322.
圖片
上海中山醫(yī)院感染病科
高級(jí)專家、普通和專病門診時(shí)間
高級(jí)專家門診(東院區(qū)：斜土路1609號(hào))
胡必杰教授：周一下午、周三上午、周四上午
潘玨主任醫(yī)師：周二下午、周四下午、周五上午
感染病科普通門診（西院區(qū)：醫(yī)學(xué)院路111號(hào)）
周一至周六全天
肺外結(jié)核專病門診（西院區(qū)：醫(yī)學(xué)院路111號(hào)）
周一、周三、周五下午
真菌感染專病門診（西院區(qū)：醫(yī)學(xué)院路111號(hào)）
周一、四上午
淋巴結(jié)腫大專病門診（西院區(qū)：醫(yī)學(xué)院路111號(hào)）
周二上午、周四下午
醫(yī)學(xué)美容感染專病門診（西院區(qū)：醫(yī)學(xué)院路111號(hào)）
? ? ?? 周三上午、周六上午
T-SPOT升高門診（西院區(qū)：醫(yī)學(xué)院路111號(hào)）
? ? ?? 周二下午、周五上午
