我們前面學了虛人外感的治療，接下來我們來討論痹證的治療。對痹證的認識：風、寒、濕三氣雜至，合而為痹，后來就加了一個熱痹，于是，我們大家最敦的就是風痹、寒痹、濕痹、熱痹。
在治療痹證的時候，我們中醫(yī)分別有治療風痹、寒痹、濕痹、熱痹相應的方劑，而我們讀了《傷寒論》，突然發(fā)現(xiàn)還有一張治療痹證非常好用的方劑，就是柴胡桂枝湯。
劉某，女，68歲。4月6日初診。近1年來周身不適，周身關節(jié)游走性疼痛，左足大趾腫痛(皮色不變)，影響走路。納食好，大小便正常，精神尚好。舌質(zhì)淡暗，舌苔白，脈細弦。
我們在臨床上經(jīng)常能聽到病人的這種訴說，全身不舒服，具體怎么個不舒服法，他也說不清楚，就是全身不舒服。我們不要不重視這種表述，這種表述意味著什么？不是營衛(wèi)不和，就是表里不和，要不就是營衛(wèi)表里都不和。
只要把營衛(wèi)表里和了，病人就會覺得全身輕松。病人在全身不舒服的基礎上，有關節(jié)游走性疼痛，一會兒膝關節(jié)疼痛，一會兒手肘關節(jié)疼痛，一會踝關節(jié)疼痛，不固定，但是，這里有一個固定的痛，就是足大趾腫痛。其他一切都還比較正常。大小便正常，精神也好，飲食也還可以。這樣看起來，沒有里證。
那么這個患者應該是一個痹證，那是風痹還是寒痹還是濕痹還是熱痹？還是風寒濕都有？好象都不典型。從游走性特性來說，我們似乎可以看成是風痹。如果是風痹，我們是不是應該祛風止痛？還是應該開太陽呢？經(jīng)方就是開太陽，時方就是祛風止痛。
但是，這個患者的脈是細弦的，脈不浮，按道理來說，如果我們要開太陽，祛風濕，脈應該偏浮，脈不浮，不可以單純的開太陽。
證屬營衛(wèi)不暢，氣血痹阻。治以通調(diào)營衛(wèi)氣血、活血行痹為法，方用柴胡桂枝湯合桂枝茯苓丸加減。柴胡9g、桂枝9g、赤芍12g、黃芩12g， 姜半夏9、,茯苓15g、桃仁12g、丹皮15g、川膝15g,、生甘草3g。7劑水煎服。
這個方劑就是柴胡桂枝湯把溫補的藥去掉了，芍藥用的是赤芍，主要考慮它通行氣血，在柴胡桂枝湯去掉溫補藥的基礎上合用了桂枝茯苓丸，加了一味川牛膝。這個方劑等于是三張方劑把溫補的藥去了加了一味牛膝。
我們看了這個方劑，覺得好象是通的，為什么關節(jié)疼痛，無非就是不通嘛，不通則痛。為什么全身不舒服了，無非不就是不通了，不和了，那么，我們用柴胡湯和表里，桂枝湯和營衛(wèi)。由于她痹證時間有點長，一年了，還有一個就是腳的大趾是腫痛的，于是考慮到了血分的瘀阻，這才合用了一個桂枝茯苓丸。
這樣分析過來，我們治療風痹或者風寒痹或者風濕痹常用的治法還是有差別的。
4月13日二診，藥后關節(jié)疼痛明顯減輕，大便偏稀。上方加生蒼術12g，7劑水煎服。4月20日三診，關節(jié)疼痛已止，大便日1次。舌質(zhì)淡暗，舌苔薄白，脈細弦緩。上方生甘草改炙甘草，加仙靈脾12g。7劑水煎服。藥后無不適，停藥。
從正面往下走，覺得還是比較順暢，但是，我們反回來看，內(nèi)科里面對痹證的治療，很少從這個角度去引導我們后學者。
本案辨證，既不易辨出小柴胡湯證，也不易辨出桂枝湯及桂枝茯苓丸證。從關節(jié)游走性疼痛一癥，似可辨為行痹而宜取用羌活、防風等祛風治痹之品。
桂枝湯中的芍藥，如用赤芍藥，則桂枝配赤芍藥，具有溫通營衛(wèi)、通行氣血之功。我們調(diào)和營衛(wèi)有汗出的營衛(wèi)不和的病證，我們用的是桂枝配白芍。而營衛(wèi)不通，氣血不通的這類痹證的時候，我們是溫通營衛(wèi)，通行氣血，用的是桂枝配赤芍。
小柴胡湯通達表里.上下，合以桂枝湯溫通氣血，則柴胡桂枝湯可廣泛應用于氣血痹阻之痹證類病變。這是由柴胡桂枝湯治療傷寒轉(zhuǎn)入治療雜病。痹證應該把它歸類于雜病，而轉(zhuǎn)入治療雜病，它的用法是不一樣的，它的功效也是不一樣的。
由治療傷寒轉(zhuǎn)入治療雜病的時候，很多時候，是用不著方劑里面溫補類的藥的，或者說是一開始是用不著的。因為溫補類的藥不利于氣血的能行，不利于經(jīng)絡的通暢。
柴胡桂枝湯加減治療新痹而表現(xiàn)為多處關節(jié)疼痛者，柴胡桂枝湯合桂枝茯苓丸加減治療久痹而表現(xiàn)為多處關節(jié)疼痛或關節(jié)腫痛者。如果是新痹，沒有理由合用桂枝茯苓丸，單用柴胡桂枝湯加減就可以。如果久痹，就可以合用桂枝茯苓丸，這也可以作為我們臨床治療痹證的一部分固定的組方或者固定的用方。
這樣用起來，取代不了羌活、防風、蒼術這一類的用法，這應該是兩類用法，但是，毫無疑問的，這種用法也是用羌活、防風、蒼術這一類的用法取代不了的。我們經(jīng)?？吹接胁糠直宰C患者，羌活、防風反復使用，用多了以后，病人的體質(zhì)越來越虛，出汗越來越多。但是用上羌活、防風，每次用上都是管用的。但是，越用病癥會越重，病人會越來越虛。
而我們用柴胡桂枝湯，我們發(fā)現(xiàn)在治療痹證的同時，患者的體質(zhì)在改善，然后，在后期，逐漸加溫補的藥，當患者的體質(zhì)復原的時候，也許，這個病就徹底好了。
有時候，臨床上治療痹證，經(jīng)常用到羌活，獨活，防風這一類的方藥，有沒有西藥解熱鎮(zhèn)痛用的那一類的作用呢？總歸可能差不多，晚上一用，一發(fā)汗，痹痛好了或者是減輕了，過一段時間又開始了。越用汗越多，汗越多，體質(zhì)越虛。
本案辨證著眼于周身不適一癥而取用柴胡桂枝湯治療，著眼于流通周身氣血，取效多較治療行痹常法為佳。病程較長，且足趾腫痛，故合用桂枝茯苓丸加川牛膝加強行血通痹之效。
患者是以關節(jié)疼痛來就診，而醫(yī)生的著眼點或者辨證很關鍵的一個點是：患者的周身不適，象這種對主證的把握或者對主證的選擇，可能也是我們臨床上很大的一個課題。主證一但偏了，治法用法跟著就偏了，在一定程度上，主證給我們指引的是方向。
