胡曉會 中原焦點，高級七期講師八期中級九期、心理咨詢師婚姻家庭咨詢師 2022.4.1堅持分享第1471

大綱

專業(yè)保密的重要性

專業(yè)保密、特權(quán)溝通與隱私的區(qū)別

專業(yè)保密的例外

預(yù)警與保護(hù)的責(zé)任

避免違反專業(yè)保密的提醒

專業(yè)保密固然是倫理執(zhí)業(yè)的重要原則，但也很容易受到各種生活脈絡(luò)因素的限制，例如政府法規(guī)、任職機(jī)構(gòu)、社會環(huán)境等。

專業(yè)保密提供一個安全的關(guān)系，讓個案可以暢所欲言，愿意嘗試檢視和改變自己，專業(yè)保密可以說是心理咨詢有效的基礎(chǔ)。

咨詢有效前提是贏得來訪者信任。

專業(yè)保密的程度與效果之間是正比。

資料會更多一些，分享更多，沒有那么多顧慮。

1.專業(yè)保密：心理咨詢師非經(jīng)個案同意或法律允許，不得透露個案隱私給第三者。

一對一的時候比較容易做到專業(yè)保密

2.特權(quán)溝通：具有特權(quán)溝通身分的專業(yè)人員，可以在法律訴訟程序中，拒絕陳述個案的隱私。

法官或律師，要求告訴聊了什么。

如果是特權(quán)：根據(jù)刑事訴訟法，我是具有特權(quán)溝通身份的人。拒絕陳述個案飲食。（臺灣的心理咨詢師還沒有列入特權(quán)溝通身份，不知道國內(nèi)咨詢師情況什么）

如果不是：你不講藐視法庭，你講就做不到專業(yè)保密。

臺灣家庭暴力，性侵害，需要通報。

吸毒不需要，未婚先孕不需要通報。

但在學(xué)校，就需要通報。比較難做。

3.隱私：心理咨詢師在執(zhí)行業(yè)務(wù)時應(yīng)該隨時留意個案的隱私權(quán)，避免不自覺的透露個案的隱私資料。

3.1 在專業(yè)服務(wù)開始時，心理師有責(zé)任向?qū)で髮I(yè)服務(wù)者說明工作的保密原則及其應(yīng)用的限度、保密例外情況并簽署知情同意書。

林老師覺得口頭同意也可以

3.2 心理師應(yīng)清楚地了解保密原則的應(yīng)用有其限度，下列情況為保密原則的例外：（1）心理師發(fā)現(xiàn)尋求專業(yè)服務(wù)者有傷害自身或他人的嚴(yán)重危險；（2）不具備完全民事行為能力的未成年人等受到性侵犯或虐待；（3）法律規(guī)定需要披露的其他情況。

1.法院命令咨詢師提供個案數(shù)據(jù)時。特權(quán)溝通你可以不用講，但如果不是特權(quán)，需要提供。如果說你自己問當(dāng)事人有可能藐視法庭。法院公文，也不能把資料寄走。今天法院來要資料，問當(dāng)事人，可以嗎？來訪者同意。還要問你同意的內(nèi)容是什么，有利還是有害？核對真假。

2.個案申訴咨詢師執(zhí)業(yè)疏失或提出傷害賠償?shù)姆稍V訟時

來訪者告我們，咨詢師有權(quán)根據(jù)心理咨詢的內(nèi)容保護(hù)我們。屬于保密例外。

3.個案被強(qiáng)制住院的程序啟動時

精神病患者，剝奪人權(quán)，強(qiáng)制住院，資料需要提供精神病院。

4.涉及兒童虐待或老人虐待的強(qiáng)制通報時

個案明顯危害他人或自己時。

1.從事兒童咨詢的咨詢師，專業(yè)保密最大的挑戰(zhàn)來自于兒童隱私權(quán)和家長監(jiān)護(hù)權(quán)的沖突。

2.咨詢師比較會尊重年紀(jì)大的兒童之自主權(quán)和隱私權(quán)，還要同時考慮家長功能、親子關(guān)系，以及家庭支持程度等因素。

征求你的同意，和你的媽媽談一談，可以嗎？什么事情可以講什么事情不可以講。

如果告訴家長，回家后如果得到不好的對待，就一定要注意。

案例 6-2 當(dāng)未成年來訪者未婚懷孕時

17 歲的小玉前往某小區(qū)咨詢中心尋求王心理師的協(xié)助。小玉說她在一個月前 與男友發(fā)生性關(guān)系，這個月月經(jīng)沒來，非常懊惱并擔(dān)心是不是懷孕了，不知如何 是好？而此事若讓父母親知道，一定會被向來反對她與男友交往的暴力父親打死， 因此請求王心理師帶她去檢查，若有懷孕，更希望王心理師帶她去墮胎，最重要 的是不可以告訴其父母。小玉在與王心理師咨詢一段時間后，仍是做如此的要求， 否則就不再前來咨詢。小玉的要求讓王心理師不知該如何是好 ？

未成年人的專業(yè)保密。

父母的監(jiān)護(hù)權(quán)。

這兩者沖突，兩難。

盡可能教導(dǎo)鼓勵，懷孕不是你一個人的時候，無論如何讓父母知道，什么方式什么人去講，我給你一兩個禮拜時間，如果兩周之后你沒有講，那就意味你同意我去給你父母講。也要評估家庭暴力，場合，有其他人在父母情緒不容易爆出來。

心理咨詢師原本就有預(yù)防個案傷害他人的倫理責(zé)任。

心理咨詢師遇到有暴力危險性的個案，會面臨是否預(yù)警和通報的問題。

進(jìn)行個案暴力危險性評估，有助于判斷是否需要預(yù)警和通報。

我知道你很生氣，但是你能不能不這樣做？要對方承諾。

對社會非常憤怒，加油站炸光光，但沒有具體時間，模糊的預(yù)警困難。時間地點動機(jī)比較清楚比較容易預(yù)警。

案例 6-3 艾滋病感染者的咨詢保密

趙先生，37 歲，男同性戀者，未出柜，為一餐廳主廚，有一論及婚嫁的女 友，并未有性關(guān)系。趙先生的父母皆為退休公教人員，因為是獨生子，家人一直 希望他趕快結(jié)婚，他為此問題尋求心理咨詢。 晤談期間，趙先生告訴心理師他最近發(fā)現(xiàn)自己感染了 HIV，且身體健康狀況 不佳；家人希望他盡快結(jié)婚，但趙先生不愿意告知家人及女友感染 HIV 的事，趙 先生表示如果家人知道這個事實，他可能會因無法面對而尋求自我解脫。

情況復(fù)雜。要不要預(yù)警他女朋友。沒有性關(guān)系，法律也沒有規(guī)定預(yù)警。

檢驗機(jī)構(gòu)。登錄。咨詢師是后來知道。

我們沒有理由懷疑，除非他用病毒傷害無辜的人。如果個案不同意。需要專業(yè)保密。

評估個案是否具有和暴力高相關(guān)的因子

評估個案的動機(jī)

評估個案過去的暴力行為

評估個案的行為控制能力

評估個案的口氣（我要把他殺掉，我希望被車撞死，風(fēng)險是不一樣）

需要對潛在受害人進(jìn)行預(yù)警或通報有關(guān)單位時，心理咨詢師最好在個案的面前打電話做預(yù)警或通報的事情。

用衣架抽大腿，兒童虐待，在媽媽和孩子面前打電話給社會局，給誰打，內(nèi)容是什么，公開。

通報影響咨詢關(guān)系信任關(guān)系，當(dāng)面?zhèn)容^小，咨詢關(guān)系容易修復(fù)。

我這樣做是保護(hù)你的孩子。

如果個案處于傷害自己、被人傷害或剝削的時候，若他們又沒有足夠的判斷和能力自我保護(hù)時，在這種情況之下，心理咨詢師便需要透露個案的部分隱私，以便通報相關(guān)單位或人員，來提供保護(hù)個案所需要的協(xié)助。

自殺的那部分是例外

個案說想要自殺時，要認(rèn)真嚴(yán)肅以待

詢問個案是否曾經(jīng)自殺過

評估個案是否罹患憂郁癥和睡眠障礙

評估個案是否有無助感和無望感

評估個案是否正在面臨人際關(guān)系的失落或分離

評估個案是否有自殺的計劃

評估個案是否有嚴(yán)重酗酒或吸毒的歷史

評估個案是否把有價值的物品，說因為以后用不到了而送人

評估個案是否罹患精神疾病或因病住院

評估個案的支持系統(tǒng)

有一項+1分，分?jǐn)?shù)越高危險越高。

案例 6-4 承諾不自我傷害的個案又自傷了，怎么辦？

高同學(xué)是大一女生，開學(xué)不久就主動來學(xué)輔中心，表示其高中護(hù)理老師要她 帶著醫(yī)生診斷書來中心申請心理咨商。診斷書上寫著「憂郁癥伴隨過度換氣」。

心理師第一次晤談時，在說明知后同意的時候，有告知高同學(xué)，如果她有傷 人或自傷的行為時，心理師會通知家長和學(xué)校相關(guān)人員。

高同學(xué)曾在教室揚(yáng)言自殺，或站在教室大樓陽臺暗示想要跳下去。因為這些 行為，父母均被要求到校參加輔導(dǎo)會議，但卻相當(dāng)抗拒到校；母親表示自國中起，女兒即有這些行為，她后來決定不再縱容這些行為，要求女兒自行面對。

有一次晤談時，心理師看到高同學(xué)的手腕貼著 OK 繃，得知她有自殘行為， 心理師決定要告知父母，她用更大的崩潰抗議，但最后自行寫出父親的電話，由 心理師通知父親到校。其實，由那個傷口看來，割得很淺。雖然心理師要高同學(xué) 做不自我傷害的承諾，但是，她卻常常暗示她的自殺意念，每隔一段時間，她就 會在深夜或沒人在家時，用美工刀自傷，但傷口大多淺淺的……。

大一，算成年人。有行為但不致命。承諾不傷害但還是有行為。每次淺淺割，就通知，還是有生命危險再通知。

這是灰色地帶。淺淺屬于自我醫(yī)療，平常也這樣。通報也做不了什么。持續(xù)做咨詢，征求同意，讓你爸媽知道會不會相對比較好。

邊緣型人格，評估。告訴實在難受可以找咨詢師。

小心回復(fù)轉(zhuǎn)介來源

避免在咨詢室外和同事討論個案的問題

聊天時避免談到個案

小心保存咨詢紀(jì)錄和病歷

聽講電話、收發(fā)傳真、語音留言和書寫留言條要留意個案隱私

轉(zhuǎn)介的要小心轉(zhuǎn)介單位。只聽不說。

使用住家作為辦公室要留意個案隱私

（家人出入和個案出入口分開）

使用個案數(shù)據(jù)授權(quán)同意書

即使強(qiáng)制通報時，也要盡力保護(hù)個案隱私

發(fā)表個案研究報告要避免揭露個案隱私

案例 6-10 婚姻咨詢的保密問題

一對夫妻來找周心理師做婚姻咨詢，在幾次晤談之后，妻子要求和周心理師 有一次的個別晤談，在這次的個別晤談中，妻子說出她有幾次外遇的經(jīng)驗，但丈 夫并不知情。周心理師此時陷入兩難的困境，不知道如何兼顧對妻子的專業(yè)保密 和對丈夫福祉的維護(hù)。他非常真誠的希望他們的婚姻能繼續(xù)下去，由于沒有在事 前向這對夫妻說明他如何處理個別晤談保密的原則，因此，他不知道是否應(yīng)向丈夫告知妻子的事。

個案兩個以上，保密比較困難。咨詢前告知，三個人之間沒有秘密。私下里告訴我的事情等于告訴對方。

有外遇這件事情，進(jìn)入墳?zāi)挂膊灰嬖V別人。

1.未成年人個案有自殺，自殘，反饋的家長，家長不相信

家長意外不能接受。比較具體的，比如傷口，讓父母看，讓他們有現(xiàn)實感。或者其他人講，慢慢接受。

孩子在樓頂待了兩個小時。了解，干嘛去樓頂，跟父母講沒有用。激烈方式表達(dá)。

父母不能接受，小孩會用更激烈的方式表達(dá)。拒絕了解拒絕理解，后果不堪。

2.初中生在咨詢中說到其他兩位同學(xué)之間發(fā)生了性關(guān)系，怎么辦？

同學(xué)間的事情，保密。學(xué)校有規(guī)定嗎？心理老師，嚴(yán)格來說不屬于司法人員。調(diào)查通報有這個必要嗎？說了之后，調(diào)查來訪者講的。

不會輕易泄露任何人的秘密。小孩子不適應(yīng)行為。性關(guān)系夜店打游戲吸毒，為來訪者保密。

心理老師以咨詢師的角色工作。

3.在學(xué)校里做學(xué)生咨詢的話，校方要求每個咨詢做檔案，請問是把這個咨詢記錄直接留在學(xué)校嗎？這樣是不是會不利于學(xué)生的隱私呢？

4.在學(xué)校給學(xué)生做心理輔導(dǎo)，班主任希望了解學(xué)生有關(guān)情況，但孩子不愿意讓班主任知道如何回應(yīng)班主任。

不會主動告訴班主任。謝謝老師關(guān)心，你想知道就自己問學(xué)生吧。當(dāng)事人沒有同意我告訴他的事情。我告訴你，學(xué)生就不會信任，我就不容易幫助。你要我?guī)椭愕膶W(xué)生還是不要幫助你的學(xué)生。

5.成年人咨詢，但費用是家里其他人出的，一再強(qiáng)調(diào)不告訴個案，否則豈會心疼錢不來了，這種情況能做嗎？

咨詢同意的時候，利弊權(quán)衡，如果給孩子說他就不來了。那就保密。

如果孩子問了，這件事還是去問父母。父母講了，尊重當(dāng)事人的自主性。

怎么做對來訪者有幫助。有一點妥協(xié)。

營隊，補(bǔ)習(xí)，咨詢也一樣。

6.學(xué)校12歲女生心理輔導(dǎo)中說，自己性取向有些不正常，這個屬于保密范圍？

8.咨詢伙伴有移情和反移情現(xiàn)象，和來訪者協(xié)商，有觀察員做咨詢師。觀察員第一次參與了中間階段沒參與，最后繼續(xù)接診。違反咨詢倫理嗎？

A有事，B代理。一開始沒有講。中間遇到一些事情做不下去。類似轉(zhuǎn)介關(guān)系。需要征求來訪者同意。三方都同意。

產(chǎn)假的咨詢師，其他同事接著做，產(chǎn)假結(jié)束回來誰做，三方協(xié)議怎么對來訪者更好。

9.通報哪些有關(guān)部門

相關(guān)法律怎么寫。疑似虐待36小時通報，113受理虐待通報，打電話給單位。

沒有法律沒有報表沒有機(jī)構(gòu)。

10.父親性侵，母親知情，但告誡

看當(dāng)?shù)赜袥]有性侵害或者是虐待，通報的法律。

成年人，你有權(quán)利跟派出所報案。未成年人，和母親商量，報案保護(hù)小孩子。

11.告訴個案，傷人傷己，咨詢師找更多人幫忙，以后你不說了。如果你做了我不知道情況，和我沒有關(guān)系。

12. 盡量不要給同事做心理檢測。學(xué)校把心理老師當(dāng)做PAP的心理咨詢師在用。匯報給領(lǐng)導(dǎo)，就比較尷尬，校外咨詢機(jī)構(gòu)做EAP。

13.學(xué)校心理老師盡量界限清晰，工作表太模糊。

14.抽動癥當(dāng)事人不能控制，好的心理老師可以跟跟他的家長商量啊，能不能讓同班同學(xué)知道這個學(xué)生患有抽動癥，然后他的么樣當(dāng)然有沖動的行為作者，那我們同學(xué)應(yīng)該怎么理解，怎么反應(yīng)啊？

征求當(dāng)事人，需要在現(xiàn)場嗎？

幫助同學(xué)了解，如何相處

15.如果個案有暴力危險性，咨詢師為了預(yù)警保護(hù)第三者，當(dāng)著個案打電話通知第三者或相關(guān)單位時，有的個案可能會對咨詢師的這種行為抱怨憎恨，這時有可能會對咨詢師造成危險，遇到這種暴力不講理的個案該如何處理？

要我們做的評估？怎么樣做比較好

私下預(yù)警。

16.班主任送來學(xué)生咨詢，可每次咨詢后，需班主任配合，能否告知學(xué)生的資料？

17.父母對孩子常常家暴，咨詢師怎么辦？

18.孩子重度抑郁，這段時間告訴媽媽活著沒意思，無聊，還要把這幾年攢的一萬多塊錢花了，家長要不要給他

19.青少年在學(xué)校做咨詢，發(fā)現(xiàn)有自殘情況，跟家長反應(yīng)之后，家長不再讓孩子做咨詢，孩子失去這部分支持，心理老師會覺得很遺憾。家長抗拒接受的情況心理老師如何做，才有可能最大限度減少這種情況的脫落？

20.來訪者說他朋友殺了人，埋在什么什么地方？這如何處理?

21.來訪者是未成年人，練過武術(shù)，有想去體驗殺人的強(qiáng)烈沖動，媽媽知道這個情況但特別軟弱不敢管這個孩子，此時咨詢師該怎么辦？要報警嗎？

22.在學(xué)校做心理測評時，發(fā)現(xiàn)孩子的問題能否與班主任交流孩子情況？

23.未成年人性侵案件必須強(qiáng)制報告，現(xiàn)在有有法律規(guī)定，是教育局組織的，老師們也簽了知情同意書。

家長都不同意說，有強(qiáng)烈的病恥感。

這種情況需要孩子父母同意嗎？有些父母不同意泄露病情。