一、 基本知識(shí)

1、NSCLC的定義

起源于支氣管粘膜上皮（絕大多數(shù)）或肺泡的惡性腫瘤。原位癌：局限于支氣管黏膜腺內(nèi)

2、高度惡性可能的肺部結(jié)節(jié)

1）> 2cm；

2）邊緣毛刺、分葉，實(shí)性或混雜性結(jié)節(jié)；

3）≥ 55歲；

4）吸煙 ≥ 20包/年，有肺癌家族史或慢性肺部疾病史

3、NSCLC的流行病學(xué)

1）發(fā)病率：是最常見(jiàn)的肺原發(fā)惡性腫瘤，占全部肺癌80%。

2）早期（T1-2N0M0）占20%；可行根治性手術(shù)切除術(shù)占20~25%；局部晚期占30%；晚期占30~40%。

3）相關(guān)病因：吸煙史最重要的病因。

4、肺癌常見(jiàn)病理類型

1）鱗癌：最常見(jiàn)，占50%。多起源于較大的支氣管，常為中央型。與吸煙關(guān)系最為密切，男性為主。生長(zhǎng)較緩慢，病程較長(zhǎng)，腫塊較大時(shí)可發(fā)生中心壞死，形成厚壁空洞(P40、P63)

2）腺癌：占25%。多起源于肺邊緣小支氣管的粘液腺。周圍型肺癌多為腺癌。近年來(lái)發(fā)病率上升明顯，已超越鱗癌成為最常見(jiàn)肺癌。(TTF1、NapsinA)

3）未分化小細(xì)胞癌：占20%，惡性程度最高。最常見(jiàn)的病理類型為中間細(xì)胞型。

4）細(xì)支氣管-肺泡癌：占2~5%，是腺癌的一個(gè)亞型，病因不明。較年輕，男女發(fā)病率相似

5）大細(xì)胞癌：發(fā)生在肺門附近或肺邊緣的支氣管。細(xì)胞較大，大小不一，常呈多角形或不規(guī)則形，呈實(shí)行巢狀排列。

6）肉瘤樣癌：占0.1-0.4%，很罕見(jiàn)。為含肉瘤樣成分梭形細(xì)胞和或巨細(xì)胞的低分化非小細(xì)胞癌。

7）晚期NSCLC病理主要為腺癌（70%）、鱗癌、大細(xì)胞癌

鱗癌先淋巴轉(zhuǎn)移，腺癌先血性轉(zhuǎn)移，小細(xì)胞癌很早即可血行及淋巴轉(zhuǎn)移。

5、肺癌的位置分型

1）周圍型：指發(fā)生在段支氣管遠(yuǎn)端部位的肺癌；分葉征是周圍型小肺癌最常見(jiàn)的CT基本征相，X線表現(xiàn)為圓形或類圓形腫塊呈分葉狀，有臍樣切跡或有毛刺。

2）中央型：指發(fā)生在段支氣管近端部位的肺癌；距離支氣管樹(shù)、大血管、食管、心臟、氣管、心包、臂叢神經(jīng)和椎體2cm以內(nèi)，但在脊髓1cm外。早期中央型肺癌X線常無(wú)異常表現(xiàn)，偶爾可有局限性肺氣腫或阻塞性肺炎表現(xiàn)。

3）超中央型：侵犯主支氣管樹(shù)。

6、肺癌縱隔淋巴結(jié)分布與定義

1）鎖骨上區(qū)域：1R/L組(下頸部、鎖骨上和胸骨頸靜脈切跡LN）

2）上縱隔區(qū)域：2R/L組(上氣管旁LN) + 3a/p組(血管前和氣管后LN) + 4R/L組(下氣管旁LN)

3）主肺動(dòng)脈窗區(qū)域：5組(主動(dòng)脈下LN) + 6組(主動(dòng)脈旁LN)

4）下縱隔區(qū)域：7組(氣管隆嵴下LN) + 8組(食管旁LN) + 9組(肺韌帶LN)

5）N1組淋巴結(jié)：10R/L組(肺門LN) + 11R/L組(葉間LN) + 12、13、14組(葉、段、亞段LN)

7、肺淋巴引流基本規(guī)律

1）右肺上葉常引流至同側(cè)上縱隔區(qū)域LN；

2）右肺下葉常引流至同側(cè)上、下縱隔區(qū)域LN，氣管隆嵴下區(qū)LN；

3）左肺上葉常引流至兩側(cè)上縱隔區(qū)域LN；

4）左肺下葉常引流至雙側(cè)上、下縱隔區(qū)域LN，氣管隆嵴下區(qū)LN。

右邊同側(cè)，左邊雙側(cè)，上葉上縱隔，下葉上、下縱隔、氣管隆嵴下

8、局部晚期和晚期NSCLC

1）局晚NSCLC的定義：是指已伴有同側(cè)縱隔淋巴結(jié)（N2）、對(duì)側(cè)縱隔和/或鎖骨上淋巴結(jié)（N3）轉(zhuǎn)移、侵犯肺尖部和縱隔重要結(jié)構(gòu)（T4），且用現(xiàn)有的檢查方法未發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的NSCLC，主要包括IIIA-IIIC期。

2）晚期NSCLC的定義：初診時(shí)出現(xiàn)腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M1)，包括惡性胸膜腔和心包腔積液、對(duì)側(cè)肺內(nèi)和肺外轉(zhuǎn)移的病例。病史通常6個(gè)月或更長(zhǎng)，少數(shù)體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。此期最突出的特點(diǎn)：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的多樣性和特殊性。

????? A、M1a：局限于胸腔內(nèi)，包括胸膜結(jié)節(jié)或胸膜（心包）腔轉(zhuǎn)移、對(duì)側(cè)肺內(nèi)轉(zhuǎn)移；

????? B、M1b：肺外孤立病灶（67~69.4%）；

?? ?? C、M1c：肺外2個(gè)及以上轉(zhuǎn)移灶（30.6~33%）。

3）初診晚期NSCLC TNM分期：T1 9%，T3-4 63%; N0 8%，N2-3 77%; 單部位轉(zhuǎn)移 57%；≤5個(gè)病灶轉(zhuǎn)移率26~46%。

5）寡轉(zhuǎn)移：部分病例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶數(shù)少（≤5個(gè)），一段時(shí)間內(nèi)疾病的復(fù)發(fā)和進(jìn)展仍主要發(fā)生于最早發(fā)生的病灶和器官。有利于局部治療，預(yù)后優(yōu)于非寡轉(zhuǎn)移

二、臨床表現(xiàn)

1、早期癥狀

早期多無(wú)癥狀。

2、局部晚期癥狀

1）咳嗽、咳痰、痰中帶血、胸痛等；

2）壓迫癥狀：面部乃至上肢腫脹（腫瘤或腫大LN壓迫上腔靜脈引起上腔靜脈壓迫綜合征）；胸悶（腫瘤壓迫支氣管導(dǎo)致肺不張）；呃逆（侵犯膈神經(jīng)）；聲嘶（侵犯喉返神經(jīng)）；hornor綜合征（肺上鉤瘤）

3、晚期癥狀

1）腫瘤壓迫或侵犯不同器官和組織所產(chǎn)生的相應(yīng)臨床表現(xiàn)，類似早期至局晚癥狀，或無(wú)癥狀

2）轉(zhuǎn)移灶引起的相關(guān)癥狀或無(wú)癥狀，以影像確診為主：骨（最常見(jiàn)，尤其椎體；持續(xù)和或進(jìn)行性加重的疼痛）、腦（頭痛、神經(jīng)功能障礙）、肺、腎上腺、肝等

三、檢查與臨床診斷

1、 檢查

1）體格檢查：聽(tīng)診呼吸音是否消失；頸部淺表淋巴結(jié)觸診（局晚特別注意鎖骨上）

2）全身狀態(tài)評(píng)估：三大常規(guī)、大生化、心電圖、肺功能（晚期重視體重、貧血、凝血等變化)、腫標(biāo)

3）局部區(qū)域檢查：胸片(臨床最常用，正側(cè)位陽(yáng)性率45~%)、胸部CT、鎖骨上B超（局晚）

4）病理檢查：纖支鏡、縱隔鏡、支氣管內(nèi)EUS及CT引導(dǎo)下穿刺等獲取原發(fā)灶及縱隔LN病理及分子病理學(xué)（VEGF、EGFR、KRAS、ALK、PDL1、MSI、TMB等）。

???? 經(jīng)皮穿刺肺活檢：兩者敏感性及并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差異。

???? A、針吸活檢（fine-needle aspiration，F(xiàn)NA）：敏感性 82-99%，特異性 86~100%，惡性疾病診斷準(zhǔn)確率 64~97%

???? B、組織切割活檢（core-needle biopsy，CNB ）：敏感性 92.9%，特異性 95.3%，惡性疾病診斷準(zhǔn)確率 95.7%

5）全身檢查：骨掃描、腦MRI、上腹部CT/B超；或全身PET-CT（標(biāo)準(zhǔn)攝取值SUV是PET常用的半定量指標(biāo)，是指局部組織攝取的顯像劑的放射性活度與全身平均注射活度的比值；SUV = 病灶的放射性濃度/注射劑量*體重；SUV > 2.5為惡性病變的判定標(biāo)準(zhǔn)）

6）術(shù)后放療所需的檢查：體格檢查（淺表LN觸診）、全身狀態(tài)評(píng)估、胸部CT、腹盆腔超聲，必要時(shí)骨掃描、腦MRI；或全身PET-CT（特異性70-80%（除外腦轉(zhuǎn)移），但腫瘤直徑<8mm假陰性明顯增加）

7）晚期患者遠(yuǎn)轉(zhuǎn)所需要的檢查：如腦轉(zhuǎn)移首選頭顱MRI；骨轉(zhuǎn)移選擇SPECT（單光子發(fā)射CT）+ 放射性濃聚區(qū)的MRI等影像、病理聯(lián)合診斷（SEPCT診斷骨轉(zhuǎn)移敏感性高、特異性低，需要與骨良性病變、外傷、手術(shù)損傷等鑒別）。有條件的患者可行PET+頭顱增強(qiáng)MRI。

2、不同檢查手段在肺癌縱隔LN-M診斷中的價(jià)值

1）胸部CT：敏感性61%，特異性79%。

2）PET-CT：敏感性85%，特異性90%。

3）縱隔鏡：敏感性90%，特異性100%。為金標(biāo)準(zhǔn)。

4）超聲引導(dǎo)下經(jīng)支氣管鏡FNA：敏感性89-99%，特異性100%?？捎行p少外科分期方法的應(yīng)用。

I期周圍型肺癌且PET無(wú)高攝取，可不用進(jìn)行有創(chuàng)LN-M檢查。

3、診斷

定位 + （周圍型/中央型）+ 定性（病理類型；分化程度）+ 定量（TNM，總臨床分期)

4、鑒別診斷

1）肺結(jié)核：血清學(xué)檢查提供參考依據(jù)；不能排除感染者，可正規(guī)抗感染治療1~2個(gè)月后復(fù)查胸部CT。

2）肺真菌?。和稀?/p>

3）良性腫瘤

4）肺部轉(zhuǎn)移性癌

5）肺葉間組織肉瘤：也可出現(xiàn)浸潤(rùn)和遠(yuǎn)轉(zhuǎn)，但主要為膨脹式，影像學(xué)及病理加以鑒別。

四、治療

1. 治療原則

1）早期NSCLC

????? A、首選根治性手術(shù)：

??????????? a、原發(fā)灶解剖性肺葉切除(肺葉、袖狀、全肺切除，但盡量不全肺切除；一般不腫塊局切(楔形、肺段切除，僅在高度選擇人群中進(jìn)行))；

??????????? b、系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃或摘除術(shù)，至少包括三組N2的淋巴結(jié)區(qū)；必須包括六組LN，3組來(lái)自肺內(nèi)和肺門，3組包括隆突下的縱隔LN）。

?? ?? B、根治性SBRT放療：適用于醫(yī)學(xué)上無(wú)法耐受（第一秒用力呼氣容積 FEV1 < 1.5L）或拒絕手術(shù)或高危手術(shù)患者（≥ 75，肺功能差等）；其局控和總生存與手術(shù)相似，明顯優(yōu)于3D-CRT。

2）可根治性手術(shù)切除的NSCLC

局部區(qū)域復(fù)發(fā)（支氣管殘端、肺門LN、縱隔LN）是常見(jiàn)的術(shù)后治療失敗模式。

????? A、術(shù)后放療應(yīng)用于：

?????????? ? a、R0切除的I~II期(pN0-1)：不推薦

?????????? ? b、R0切除的IIIA(pN2)：此類患者盡管經(jīng)過(guò)根治性切除及足療程的術(shù)后輔助化療，仍有20~40%的患者具有局部區(qū)域復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)；而術(shù)后放療可降低局部區(qū)域復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)并獲得生存獲益（目前推薦首先接受4周期的含鉑兩藥輔助化療再放療）。

?????????? ? c、手術(shù)切緣陽(yáng)性（注意：支氣管切緣原位癌，按照R0切除的原則，根據(jù)具體分期行術(shù)后輔助，并對(duì)支氣管切緣情況纖支鏡密切隨訪）。

?????????? ? d、不完全切除及不確定切除。 ? ? ?? ????????

????? B、R0切除的IB期但具有臨床病理高危因素（分化差、鏡下血管侵犯、楔形切除、腫瘤>4cm、臟層胸膜侵犯、不確定切除）或II~IIIA，且PS<2分：≤4周期的含鉑兩藥輔助化療。

????? C、R0切除的II~IIIA伴EGFR突變：靶向證據(jù)不足。

????? D、R1切除IA期(T1N0)：再次手術(shù)轉(zhuǎn)為R0切除；若不能或不愿手術(shù)，建議放療。

????? E、R1切除IB(T2aN0)、IIA期(T2bN0)：再次手術(shù)±化療；若不能或不愿手術(shù)，放療±化療

????? F、R1切除IIA(T1-2aN1)、IIB期(T2bN1,T3N0)：再次手術(shù)+化療、序貫或同步放化療

???? G、R1切除IIIA(T1-2N2,T3N1)、IIIB(T3N2)期：序貫或同步放化療；

???? H、R2切除I~II期(pN0)：同R1切除。

????? I、R2切除IIB期：再次手術(shù)+術(shù)后放療或同步放化療。

???? F、R2切除IIIA、IIIB期：同步放化療。

3）局晚NSCLC

不能手術(shù)的，首選同步放化療2-4個(gè)周期后免疫維持治療的方案；對(duì)不能耐受可考慮序貫放化療或單純放療。

4）晚期NSCLC

1）優(yōu)先處理急癥、重癥：惡性漿膜腔積液、腦轉(zhuǎn)移、良惡性急癥。

2）從治療前開(kāi)始到療程結(jié)束，每1-2W評(píng)價(jià)一次生存狀態(tài)（KPS或PS評(píng)分）：

??? ? A、基線PS 0-1分或KPS ≥70% ：含鉑兩藥方案化療、分子靶向治療、免疫治療。

????? B、PS 2分：有驅(qū)動(dòng)基因突變首選靶向治療；化療獲益不確定。

????? C、PS > 2分或KPS < 60%：有驅(qū)動(dòng)基因突變首選靶向，否則首選姑息、最佳支持治療及放療減癥。

3）根據(jù)治療目的進(jìn)行治療決策：

????? A、延長(zhǎng)生存期：化療為基礎(chǔ)+同期或序貫靶向、免疫聯(lián)合原發(fā)腫瘤與所有轉(zhuǎn)移灶的根治量三維放療（尤其適合寡轉(zhuǎn)移、藥物治療有效的患者）；

??????????? 補(bǔ)充：化療聯(lián)合轉(zhuǎn)移灶放療90%失敗于原發(fā)灶進(jìn)展，且原發(fā)灶放療劑量影響生存（正相關(guān)）

??? ? B、改善生存質(zhì)量（生存狀態(tài)差）：姑息減癥放療、最佳支持治療。

2. 放療

1）放療前準(zhǔn)備工作

如有發(fā)熱伴肺部炎癥，應(yīng)抗生素控制感染后開(kāi)始放療；

治療內(nèi)科疾病；

預(yù)防窒息發(fā)生，并簽署知情；

壓迫主支氣管的患者，已呼困或放療中可能呼困，且放療期間可能進(jìn)一步加重，必要時(shí)建議患者放療前行氣管支架植入術(shù)。

2）放療技術(shù)

A、肺SBRT：適用于早期NSCLC，核心內(nèi)容包括IGRT和腫瘤呼吸運(yùn)動(dòng)干預(yù)技術(shù)。

B、3D-CRT：

????? a、適用于NSCLC術(shù)后放療，可避開(kāi)心臟和降低正常肺組織的損傷；選擇直線加速器，6~10MV，SAD等中心多野照射。

????? b、局晚患者

?? ?? c、晚期患者的遠(yuǎn)轉(zhuǎn)病灶 （全腦30Gy/10Fx；骨轉(zhuǎn)30Gy/10Fx）

C、IMRT：晚期患者原發(fā)灶首選的技術(shù)（> 3D-CRT > 二維放療）

3）放療定位

A、體位：仰臥位，雙手上舉，多功能板+真空墊體膜固定；或雙手置于兩側(cè)，大面罩+真空墊體膜固定

B、掃描上、下界：上頜骨下緣上3cm ~ 肺底

C、掃描層厚：5mm，注意SBRT ≤ 3mm

D、定位機(jī)器：盡量4D-CT定位或慢速CT替代

F、呼吸運(yùn)動(dòng)評(píng)估：X線透視或4D-CT下評(píng)估腫瘤隨呼吸的運(yùn)動(dòng)在任意方向的幅度

? ? ?? a、≤ 5mm：無(wú)需呼吸管理

? ? ?? b、5 ~ 15 mm：使用內(nèi)靶區(qū)勾畫(huà)（internal target volume，ITV）

? ???? c、> 15 mm：可采用腹部壓迫、呼吸門控技術(shù)、深吸氣屏氣技術(shù)DIBH、目標(biāo)追蹤技術(shù)等

4）放療靶區(qū)勾畫(huà)

????? 肺窗：原發(fā)腫瘤；窗位（-600HU）、窗寬（800-1600HU）

???? 縱隔窗：縱隔病變；窗位（20HU）、窗寬（400HU）

A、早期NSCLC肺SBRT的靶區(qū)

?????? a、IGTV：根據(jù)胸部CT的肺窗進(jìn)行勾畫(huà)，軟組織窗區(qū)分鄰近血管或胸壁結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)CT進(jìn)一步幫助區(qū)分血管和腫塊，參考PET-CT界定IGTV的邊界。4D-CT重建最大投影密度(MIP)勾畫(huà)GTV。當(dāng)患者呼吸明顯不規(guī)則或是腫瘤靠近軟組織，MIP重建不能準(zhǔn)確反應(yīng)IGTV，需要通過(guò)其他時(shí)相的CT修改（一般10個(gè)呼吸相，0%，50%，MIP分別勾畫(huà)GTV-P并分別外擴(kuò)P-GTV，最終合并為一個(gè)IGTV）。

?????? b、CTV = IGTV

???? ? c、PTV：IGTV外擴(kuò)5mm

B、NSCLC術(shù)后放療靶區(qū)

????? a、CTV：支氣管殘端 + 患側(cè)肺門 +? 陽(yáng)性淋巴結(jié)引流區(qū)??

????? b、PTV?= CTV + 1cm

C、對(duì)于R1切除的pN0~1，有研究推薦應(yīng)照射：支氣管切緣+同側(cè)肺門+高?？v隔淋巴結(jié)引流區(qū)；有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

D、pN2術(shù)后放療靶區(qū)：尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，建議如下：

????? a、左側(cè)R0切除：應(yīng)包括支氣管殘端、患側(cè)肺門、2、4-7、10-11L組

????? b、右側(cè)R0切除：應(yīng)包括支氣管殘端、患側(cè)肺門、2R、4R、7、10-11R組（右肺癌很少轉(zhuǎn)移到5、6組）

E、局晚NSCLC放療范圍：累及野放療；不選擇性預(yù)防照射（不能提高生存，且增加毒性）；肺不張的患者因每周復(fù)查肺復(fù)張情況，及時(shí)修改放療計(jì)劃；約1/3患者需在照射40~50Gy時(shí)改野。

???? a、GTV-G：可見(jiàn)腫瘤（病變的短毛刺全包，長(zhǎng)毛刺包2mm）—— 60Gy/30Fx（60~70Gy之間）

???? b、GTV-LN：陽(yáng)性淋巴結(jié)

???? c、CTV：GTV-G + 6mm（鱗癌）/8mm（腺癌）

???? d、ITV：CTV + 呼吸運(yùn)動(dòng)

???? e、PTV：PTV-G （ITV?+3mm ）+ ?PTV-LN（GTV-LN +?5~10 mm，將陽(yáng)性淋巴結(jié)所在的區(qū)域包含在CTV內(nèi)）

5）放療靶區(qū)劑量

A、早期NSCLC肺SBRT的劑量：BED > 100Gy。

?????? a、周圍型：15~20Gy * 3~4Fx；繼續(xù)增加劑量并不增加療效。

???? ? b、中央型：8~12Gy * 4~10Fx（降低單次劑量，增加治療次數(shù)，可能降低致命的毒性作用和不良反應(yīng)；10Gy*5Fx較為安全）。

B、pN2術(shù)后放療劑量：

????? a、R0切除：50~54Gy/1.8~2.0Gy

????? b、ENE或R1切除：54~60Gy/1.8~2.0Gy

????? c、R2切除：60~70Gy/2.0Gy

6）晚期NSCLC放療的實(shí)施

????? A、嚴(yán)重影響生活質(zhì)量（如骨轉(zhuǎn)移且疼痛評(píng)分≥4分、椎體轉(zhuǎn)移并侵及椎管可能致癱瘓、腦轉(zhuǎn)移、大血管壓迫征等）：首先放療；

???? B、生存狀態(tài)良好：轉(zhuǎn)移灶先放療

???? C、最佳支持治療：姑息減癥（30Gy/10次優(yōu)于16Gy/2次）

?? ? D、不能化療：?jiǎn)渭兎暖?/p>

???? E、單次大劑量并非合理，應(yīng)增加分割次數(shù)和總劑量，從而延長(zhǎng)生存和降低損傷

???? F、原發(fā)灶 PTV ≥ 63Gy可顯著提高生存率；有效率約70%，DT40Gy左右需療效評(píng)估，決定是否調(diào)整計(jì)劃。

7）術(shù)后放療OAR劑量要求

術(shù)后患者對(duì)放療的耐受性低于非手術(shù)者，特別注意肺的保護(hù)。

????? A、肺（雙側(cè)肺體積-GTV）：Dmean ≤ 15Gy，V20 ≤ 25%，V5 ≤ 60%，單側(cè)肺V20 ≤ 45%。

??? ? B、脊髓：Dmax < 45Gy

??? ? C、心臟：Dmean ≤ 30Gy，V40 ≤ 80%，V45 ≤ 60%， V60 ≤ 30%

????? D、必要時(shí)保護(hù)臂叢神經(jīng)、食管、心包。

8）局晚NSCLC的OAR劑量要求

????? A、肺：Dmean ≤ 20Gy，V5 ≤ 65%，V20 ≤ 30%

??? ? B、脊髓：Dmax < 45Gy

????? C、心臟：Dmean ≤?25 Gy，V40 ≤ 80%（心臟劑量是局晚患者總生存期的獨(dú)立劑量預(yù)測(cè)因素，因此應(yīng)進(jìn)一步下調(diào)心臟平均劑量）

????? D、臂叢神經(jīng) < 60Gy

????? E、食管?≤ 63Gy

9）放療期間的隨訪

A、療效評(píng)價(jià)：原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移LN的變化；肺不張每周評(píng)估；癥狀；查體

B、不良反應(yīng)評(píng)價(jià)：非血液學(xué)毒性、血液學(xué)毒性

????? a、急性放射性損傷：發(fā)生在放療開(kāi)始后3M內(nèi)，通常開(kāi)始于放療開(kāi)始后第2~3周，往往具有自限性。如急性放射性肺炎、放射性食管炎(第一次DT 20~30Gy；第二次 50Gy)、放射性皮膚反應(yīng)。

????? b、晚期放射性損傷：多發(fā)生在放療結(jié)束后6~18M，多為不可逆的組織損傷。如慢性肺纖維化、食管狹窄、放射性心臟損傷(主要表現(xiàn)為心包積液和心肌梗死，心包炎不常見(jiàn))、放射性脊髓炎、臂叢神經(jīng)損傷等。

??????????? i）放射性肺炎：目前沒(méi)明確診斷標(biāo)準(zhǔn)，多綜合判斷。

??????????????? 時(shí)間：常出現(xiàn)在放療開(kāi)始后1~3M；

?????????????? 癥狀： 早期（低熱、干咳、胸悶），嚴(yán)重時(shí)（高熱、咳嗽、氣急、胸痛、呼吸窘迫），甚至死亡；

?????????????? 查體：受照肺野區(qū)域可聞及濕啰音；

?????????????? 治療：腎上腺皮質(zhì)激素（首次足量，推薦甲強(qiáng)龍，1mg/kg；癥狀控制5~7d逐漸減量1/4~1/3，減量至20~25mg等量轉(zhuǎn)換口服，逐漸減停；治療期間及時(shí)復(fù)查，以便調(diào)整用量）+ 抗生素（伴有感染時(shí)）+ 吸氧、補(bǔ)維生素、中藥等。

??????????? ii）放射性肺纖維化：

??????????????? 時(shí)間：常出現(xiàn)在放療結(jié)束后3M以后，1~2年趨于穩(wěn)定，但如果患者出現(xiàn)肺部感染可再次出現(xiàn)胸悶、憋喘等急性癥狀。

?????????????? 治療：參照硅沉著病，有感染時(shí)抗感染。

4. 化療

1）常見(jiàn)化療方案：含鉑兩藥方案*4周期，具有一定的生存獲益。包括：NP（長(zhǎng)春瑞濱）、EP（依托泊苷）、GP（吉西他濱）、TP（多西紫杉醇）、AP（培美曲塞）[適用于腺癌、大細(xì)胞癌和無(wú)法分類的NSCLC]。

2）不能耐受順鉑的化療方案：沒(méi)有證據(jù)支持卡鉑能替代順鉑達(dá)到相同療效，但順鉑不耐受應(yīng)考慮卡鉑。包括：TC（紫杉醇+卡鉑）、GC、AC（非鱗癌）。

3）pT>4cm及pN+的患者從術(shù)后輔助化療獲益更顯著。

4）晚期NSCLC患者若突變狀況不明或未檢測(cè)者建議首選全身化療；TP、GP等一線化療方案的療效相似，1年OS 30~41%，mOS 8~10M。

注：NSCLC不存在明顯的劑量-反應(yīng)曲線，一味增加化療劑量并不能提高療效。

5、靶向治療

1）晚期NSCLC患者可根據(jù)分子病理結(jié)果（EGFR、ALK/ROS、BRAF V600E等突變）選靶向治療，聯(lián)合放療延長(zhǎng)生存。（肺癌EGFR陽(yáng)性率40~80%）

2）EGFR Exon19、21突變 —— EGFR-TKI治療；Exon20 T790M突變有原發(fā)及繼發(fā)耐藥特性，但奧西替尼有70%ORR。

3）化療與靶向的先后順序目前有待進(jìn)一步研究。

4）靶向藥分類與名稱：

A、EGFR：吉非替尼(易瑞沙)、厄洛替尼(特羅凱)、?？颂婺?凱美納)；阿法替尼、達(dá)克替尼；奧西替尼(泰瑞沙)

B、HER2：曲妥珠(赫賽汀)、阿法替尼

C、ALK：克唑替尼(賽可瑞)、賽立替尼、艾樂(lè)替尼、布佳替尼

D、MET：克唑替尼(賽可瑞)

E、ROS1：克唑替尼(賽可瑞)

F、BRAF：達(dá)拉菲尼

G、MEK：曲美替尼

H、VEGF：貝伐珠(安維汀)

I、VEGFR2：雷莫蘆單抗

6、免疫治療

1）晚期NSCLC患者PDL1表達(dá)≥50%可選一線免疫治療（帕博利珠單抗有效率70%）；

2）晚期NSCLC患者PDL1表達(dá)>1%可選二線免疫治療。

五、補(bǔ)充

1、IIIA期NSCLC的分類

是異質(zhì)性非常大的群體，可分為：

1）IIIA0：T3N1或T4N0-1

2）IIIA1：術(shù)中發(fā)現(xiàn)的單站N2 LN-M

3）IIIA2：切除標(biāo)本最后的病理學(xué)檢查偶然發(fā)現(xiàn)N2 LN-M

4）IIIA3：術(shù)前分期檢查發(fā)現(xiàn)的單或多站N2 LN-M

5）IIIA4：術(shù)前分期檢查發(fā)現(xiàn)巨塊或固定的多站N2 LN-M（CT顯示縱隔淋巴結(jié)短徑>2cm，伴ENE，有多組LN-M和或組內(nèi)多個(gè)小LN-M）

2、N2期的異質(zhì)性

1）隱匿性N2：指縱隔淋巴結(jié)短徑<1cm，術(shù)后病理確診為N2 LN-M；或縱隔淋巴結(jié)短徑≥1cm，但術(shù)前有創(chuàng)的病理檢查為陰性，而在術(shù)后病理確診為同側(cè)或氣管隆嵴下縱隔LN存在轉(zhuǎn)移 (即術(shù)前臨床未發(fā)現(xiàn)的N2)。

2）臨床型N2：術(shù)前縱隔LN病理分期提示為癌轉(zhuǎn)移；或術(shù)前胸部CT顯示有短徑≥1cm的縱隔LN，術(shù)后病理確診為N2(即術(shù)前檢查已確定的N2)。

3、預(yù)后因素

1）定義：不同于預(yù)測(cè)因素（指能夠預(yù)測(cè)對(duì)于某一治療方案的敏感性和反應(yīng)性的指標(biāo)），預(yù)后因素是指獨(dú)立于治療因素以外的能夠預(yù)測(cè)生存預(yù)后的指標(biāo)。

2）SBRT治療預(yù)后好的因素：腫瘤<2cm；女性。T1和T2期的總OS相似，但T2遠(yuǎn)轉(zhuǎn)率（47%）明顯高于T1。

3）pN2術(shù)后局部區(qū)域復(fù)發(fā)的高危因素：T3-4、多組LN-M、LN-M高、ENE、縱隔LN清掃規(guī)范程度低等。

4）局晚NSCLC預(yù)后好的因素：女性、年輕、KPS高等。

5）晚期NSCLC預(yù)后因素：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移數(shù)量、T分期、腫瘤位置、外侵及壓迫、原發(fā)灶局控等

4、預(yù)后

1）SBRT治療早期NSCLC的5年OS：42%（34~50%）；

2）IIIA 治療后的5年OS：10~30%；

3）隱匿性N2的5年OS明顯高于臨床型N2；

4）局晚NSCLC：同步放化療16%；同步放化療+免疫鞏固，4年OS由36.3%提高到49.6%；

5）晚期NSCLC未治療的mOS 3~4個(gè)月，1年OS 10~15%；原發(fā)腫瘤可局控、孤立轉(zhuǎn)移灶的5年OS 11~34%。

NSCLC T1-2N0M0經(jīng)手術(shù)治療后，五年OS可達(dá)70%以上。

5、SBRT治療后局部復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)

1）腫瘤較治療前最大徑增加>20% + PET-CT上SUV與治療前相仿；

2）對(duì)增大腫塊進(jìn)行穿刺或活檢發(fā)現(xiàn)仍有惡性腫瘤細(xì)胞殘留。

6、手術(shù)切除的狀態(tài)評(píng)估

1）完全切除 (R0)：同時(shí)滿足a、所有切緣均為陰性；b、系統(tǒng)性LN清掃；c、最高組縱隔LN必須切除切病理陰性；d、無(wú)ENE。

2）不完全切除（R1、R2)：切緣陽(yáng)；或ENE；或淋巴結(jié)陽(yáng)性但不能切除（R2）；或胸膜腔或心包積液癌細(xì)胞陽(yáng)性。

3）不確定切除：所有切緣陰性，但存在以下之一：a、支氣管切緣原位癌；b、LN清掃未達(dá)到要求；c、最高組縱隔LN切除，但病理陽(yáng)性；d、胸膜腔沖洗液細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性。

7、腫瘤控制概率（tumor control probability，TCP）

1）定義：指消滅所有腫瘤細(xì)胞的概率隨劑量的變化。

2）達(dá)到95%的TCP所需要的劑量，定義為腫瘤致死劑量TCP95。

3）一個(gè)好的治療方案應(yīng)該TCP最大可能的高和正常組織并發(fā)癥概率最小。

8、治療結(jié)束后隨訪

1）隨訪時(shí)間：1M后首次隨訪；2年內(nèi)Q3M；3~5年內(nèi)Q6M；5年后Q12M。

2）隨訪項(xiàng)目：血常規(guī)、血生化、腫瘤標(biāo)記物、胸部CT、腹部和鎖骨上B超、腦MRI；條件許可PET（至少間隔6M）

3）隨訪內(nèi)容：療效、毒副作用。

9、胸部放療期間禁用化療藥

胸部放療期間禁用吉西他濱、博來(lái)霉素、貝伐單抗：加重肺毒性。

10、肺上溝瘤

1）定義：也稱為Pancoast瘤，是一種原發(fā)于肺尖部的支氣管肺癌，屬于原發(fā)性肺癌的特殊類型，占所有肺癌患者的2%–5%。由于其位置靠近胸廓入口處的重要結(jié)構(gòu)，如臂叢神經(jīng)、鎖骨下血管、交感神經(jīng)鏈等，治療較為復(fù)雜。

2）癥狀：

A、肩痛：最常見(jiàn)的初始癥狀，發(fā)生率為44%–96%。疼痛可能向上放射至頭頸部或向下放射至肩胛骨內(nèi)側(cè)、腋窩、前胸或同側(cè)手臂

B、霍納綜合征：由于交感神經(jīng)鏈?zhǔn)軗p導(dǎo)致患側(cè)眼球內(nèi)陷、上瞼下垂、瞳孔縮小(但對(duì)光反射正常)、面部少汗或無(wú)汗等癥狀，根據(jù)受侵部位分為中樞性、節(jié)前性(Pancoast)、節(jié)后性

C、手部肌肉無(wú)力和萎縮：侵犯臂叢神經(jīng)

D、上腔靜脈壓迫綜合征：是一組由于上腔靜脈部分或完全阻塞引起的臨床癥狀，主要表現(xiàn)為面部和頸部腫脹、呼吸困難等。90%為腫瘤性，為腫瘤性急癥。