前言
????本系列不談操作～談?wù)勑逓椤?/p>
?（胸外科醫(yī)生更重要的修為在于術(shù)前評估，術(shù)后短期和長期管理 —— We are not butchers ！）
今天我們來看看2020年12月5日，大神Diego Gonzalez Rivas教授（世界單孔腔鏡第一人）在Mini-invasive Surgery（還未是SCI）上發(fā)表的社論“Awake minimally invasive surgery as a game changer in lung cancer?”（Elkhayat?H,??Rivas?DG. Awake minimally invasive surgery as a game changer in lung cancer.?Mini-invasive Surg?2020;4:85. ）
盡管兩年過去了，非插管領(lǐng)域也發(fā)生了一些變化，還是有一些值得借鑒的點(diǎn)～
當(dāng)然，這個(gè)領(lǐng)域外科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生的合作無間是尤為重要的，究竟是誰推動了誰（麻醉能麻但是醫(yī)生做不了手術(shù)或者醫(yī)生能做麻醉不愿意麻），患者是不是真的“爽”了（手術(shù)和恢復(fù)過程舒服？如果手術(shù)中很辛苦，當(dāng)然每個(gè)人的耐受性不同，但有恐懼為什么不全麻呢？十分希望有接受過非插管胸外科手術(shù)的患者在下方留言），是不是真的獲益了（長期生存有沒有獲益，如就算恢復(fù)過程手術(shù)體驗(yàn)都很舒服但就癌癥患者而言復(fù)發(fā)更快了是不是還不如全麻～）？這些都是歡迎下方討論的未知之?dāng)?shù)就交給歷史吧～其實(shí)都沒有所謂的好與不好，個(gè)性化醫(yī)療就是要對“個(gè)體”做出最好的選擇（我見過很多早期肺癌的患者直接不治了，這當(dāng)然是“不好”！我雖無語，但是別人愿意把生命留給世界到處旅游，覺得這才是最好的，這難道不也是一種選擇嗎？）
? ? ? ? ? ? ? ? ? 清醒微創(chuàng)手術(shù)改變了肺癌的游戲規(guī)則
簡介
????隨著被診斷為早期肺癌的患者數(shù)量的增加，治愈的選擇包括手術(shù)和立體定向體外放射治療（SBRT）。ASTRO最近發(fā)布的指南推薦在無法手術(shù)的情況下使用SBRT[1]。這些結(jié)果在最近的出版物中得到了加強(qiáng)，該出版物發(fā)現(xiàn)，在被判定為手術(shù)候選者的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整匹配隊(duì)列中，與SBRT相比，手術(shù)后的中位生存率明顯更高。作者建議，每一個(gè)考慮接受初級SBRT治療的可手術(shù)患者都應(yīng)該接受有關(guān)這種生存率差異的教育[2]。盡管這是一項(xiàng)回顧性研究，但它使比較兩種手法的真正臨床試驗(yàn)變得非常困難。這樣的試驗(yàn)，將包含兩個(gè)非常不同的病人群體，一組適合手術(shù)，另一組不適合，在長期結(jié)果和總生存率方面有很大的偏差。對于能夠耐受的患者，手術(shù)仍然是最好的選擇[3]。隨著微創(chuàng)方法的增加，更多的患者可以接受手術(shù)，并獲得更好的總生存率。清醒的非插管胸腔鏡輔助手術(shù)（VATS）是最新的技術(shù)之一，我們認(rèn)為它改變了以前被列為不能手術(shù)的病人的游戲規(guī)則。
早期肺癌的挑戰(zhàn)
????隨著更多的肺癌篩查項(xiàng)目變得唾手可得，更多的患者被診斷為早期肺癌[4]。這些病人大多癥狀很輕或沒有癥狀，因此，醫(yī)生要求他們考慮高風(fēng)險(xiǎn)或非常復(fù)雜的干預(yù)措施是很麻煩的。然而，與此同時(shí)，這些病人大多有隨著年齡增長而增加的合并癥，如心血管問題和有限的肺功能儲備，即使我們可以為他們提供治愈性手術(shù)，其中很大一部分人在醫(yī)學(xué)上是無法手術(shù)的。對這種不可手術(shù)性沒有具體的定義。肺癌患者的平均診斷年齡為70歲[5]，他們往往有一定程度的虛弱基線，同時(shí)伴有合并癥，尤其是與非小細(xì)胞肺癌風(fēng)險(xiǎn)因素相關(guān)的疾病，如心臟病、慢性阻塞性肺病和肺實(shí)質(zhì)的喪失。年齡不是決定醫(yī)療可操作性的唯一因素，幾個(gè)因素，如性能狀態(tài)、是否有內(nèi)科合并癥和肺功能測試，有助于整體風(fēng)險(xiǎn)評估。
????在上述現(xiàn)狀下，外科醫(yī)生試圖通過從開胸手術(shù)到微創(chuàng)手術(shù)來改善整個(gè)圍手術(shù)期的經(jīng)驗(yàn)，為更多的肺癌患者提供手術(shù)便利。在胸外科，從開胸手術(shù)到多孔VATS、單孔VATS和劍突下VATS的變化速度很快，其目的都是通過減少切口和手術(shù)操作來降低患者的手術(shù)負(fù)擔(dān)。然而，還有一個(gè)重要因素導(dǎo)致了死亡率和發(fā)病率，那就是麻醉。自微創(chuàng)肺切除術(shù)發(fā)展以來，幾乎所有的病例都是在全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)，并采用雙腔氣管插管。氣管支氣管損傷[6-8]、神經(jīng)肌肉阻斷劑作用時(shí)間延長[9]、術(shù)后肺部并發(fā)癥[10]都是全身麻醉和雙腔氣管插管的可能并發(fā)癥。這促使外科醫(yī)生想到非插管式VATS是一種避免這些并發(fā)癥的方法，并改善病人的整體體驗(yàn)。這在肺功能受損的病人中似乎有額外的優(yōu)勢，這些病人通常不適合全麻，通常會被推遲到另一種低于根治性手術(shù)的治療方案。
????另一個(gè)出現(xiàn)的挑戰(zhàn)是肺磨玻璃狀改變（GGO），由于篩查項(xiàng)目的開展，現(xiàn)在已經(jīng)有了更多的檢測。據(jù)報(bào)道，GGO的癌癥發(fā)生率高達(dá)63%，因此大多數(shù)外科醫(yī)生傾向于在切除前進(jìn)行活檢，但有些人傾向于直接手術(shù)切除。這對于周邊病變來說是可能的，但對于中央型GGO來說，獲得術(shù)前病理是非常具有挑戰(zhàn)性的。因此，微創(chuàng)方法可以提供診斷和治療方案，這是SBRT方法無法做到的[11]。即使是周圍的GGO，在非塌陷性肺或肺氣腫患者中的定位也是有限的，特別是在清醒的VATS中，咳嗽和橫膈膜及縱膈的運(yùn)動。這一點(diǎn)可以通過胸腔內(nèi)迷走神經(jīng)和膈肌神經(jīng)阻斷或使用氣溶膠利多卡因來克服。對于無法用手指觸診的結(jié)節(jié)和GGOs，術(shù)前在CT引導(dǎo)下插入鉤絲或術(shù)前在CT引導(dǎo)下進(jìn)行染料定位，可以改善術(shù)中定位，縮短手術(shù)時(shí)間和操作[12]。
***清醒的VATS：可以提供什么（劃重點(diǎn)）
????令人驚訝的是，清醒的胸腔手術(shù)并不是一種全新的干預(yù)措施。這個(gè)想法可以追溯到1923年的Eloesser[13]，他在《加州醫(yī)學(xué)雜志》的報(bào)告中指出，"......幾乎所有的被骨格包圍的胸腔內(nèi)手術(shù)都應(yīng)該在局部和區(qū)域麻醉下進(jìn)行......" 隨著全身麻醉和氣管插管的改進(jìn)，區(qū)域和局部麻醉逐漸消失[14]，直到20世紀(jì)90年代初VATS的發(fā)展，更多的外科醫(yī)生對保持病人在某種程度上的自主呼吸表現(xiàn)出更大的興趣，以避免與全身麻醉和雙腔氣管插管有關(guān)的問題[15]。后來，外科醫(yī)生開始研究清醒與傳統(tǒng)的全身麻醉情況下的術(shù)后淋巴細(xì)胞反應(yīng)和其他免疫反應(yīng)，他們證明，與在全身麻醉和單肺通氣下進(jìn)行的同等手術(shù)相比，清醒VATS后的應(yīng)激反應(yīng)減弱[16,17]。這反過來又吸引了更多的外科醫(yī)生在癌癥手術(shù)中采用這種技術(shù)，因?yàn)閷@些病人來說，較低的免疫系統(tǒng)反應(yīng)是非常理想的。2014年，Gonzalez-Rivas[18]發(fā)表了第一篇關(guān)于清醒的單孔VATS肺葉切除術(shù)的報(bào)告。兩年后，Tor Vergata小組發(fā)表了第一個(gè)使用清醒單孔VATS手術(shù)的1000名患者系列[19]。此外，單孔VATS與清醒手術(shù)的發(fā)展有助于在門診環(huán)境下進(jìn)行一些手術(shù)[20]。非插管VATS可以不插管，采用深度鎮(zhèn)靜，患者在放松的情況下通過面罩、鼻插管甚至喉罩進(jìn)行良好的氣道控制。這種類型的清醒VATS適用于手術(shù)時(shí)間較長的大型切除術(shù)。第二種類型是清醒病人的局部區(qū)域麻醉，這通常用于診斷性VATS和小型切除術(shù)[21,22]。
未來展望
????這種有爭議的努力促使更多的外科醫(yī)生將這種技術(shù)用于更多體弱和高風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)患者。Wang等人[3]在臺灣（大神臺灣大學(xué)醫(yī)學(xué)系外科教授, 臺大醫(yī)院胸腔外科主任陳晉興教授Professor?Jin Shing Chen團(tuán)隊(duì)）回顧性地調(diào)查了28名肺功能受損（術(shù)前1秒內(nèi)強(qiáng)制呼氣量(FEV1)<預(yù)測值的70%）的患者接受非插管VATS的結(jié)果。該系列中只有18名患者為原發(fā)性肺癌，在這些患者中，4名患者進(jìn)行了肺葉切除，3名患者進(jìn)行了肺段切除，11名患者進(jìn)行了楔形切除，淋巴結(jié)取樣足以進(jìn)行分期。Wang等人[3]報(bào)告說，30天后沒有死亡病例；但是，由于術(shù)中持續(xù)喘息和呼吸困難，有一位80歲的患者需要轉(zhuǎn)為氣管插管和單肺通氣。插管是在側(cè)位順利進(jìn)行的。他在術(shù)后需要呼吸機(jī)支持，但在第二天早上就撤掉了。沒有病人需要轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)或血液成分治療。這份報(bào)告給人們帶來了希望，一些以前被歸類為肺功能受損和醫(yī)學(xué)上不能手術(shù)的病人，現(xiàn)在可以安全地接受治愈性手術(shù)。然而，清醒的非插管手術(shù)的心臟和肺部適應(yīng)癥還沒有得到充分的研究，仍在進(jìn)行試驗(yàn)以確定確切的臨界值。到目前為止，最被接受的清醒或非插管單孔VATS禁忌癥可以分為：
人話：（劃重點(diǎn)：患者不行-麻醉不行-手術(shù)不行）
（1）與病人有關(guān)的（即肥胖、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、無法控制的胃食管反流、中央低通氣綜合征、持續(xù)咳嗽或粘液潴留、血流動力學(xué)不穩(wěn)定或嚴(yán)重缺氧/高碳酸血癥）；
（2）與麻醉師有關(guān)的（即插管困難、全身麻醉的技術(shù)禁忌癥、需要保護(hù)對側(cè)肺部免受支氣管內(nèi)含物溢出的影響，以及缺乏經(jīng)驗(yàn)或不合作的團(tuán)隊(duì)）；以及
（3）與外科醫(yī)生有關(guān)（即單孔VATS經(jīng)驗(yàn)不足和患者胸腔內(nèi)有粘連的手術(shù)）[23]。
????Khorfan等人[2]回顧性地調(diào)查了2004年至2016年適合手術(shù)但拒絕手術(shù)而選擇SBRT的患者記錄。從138143名符合我們納入標(biāo)準(zhǔn)的患者中，他們發(fā)現(xiàn)有1359名患者（0.98%）拒絕了推薦的手術(shù)，選擇了SBRT。這個(gè)數(shù)字每年都在增加。傾向性匹配產(chǎn)生了1315個(gè)平衡良好的配對。在匹配的隊(duì)列中，手術(shù)與較高的中位生存期有關(guān)（74個(gè)月對47個(gè)月；P < 0.01）。在對Cox回歸的協(xié)變量進(jìn)行調(diào)整后，生存優(yōu)勢依然存在（危險(xiǎn)比，1.69；P < 0.01）。作者總結(jié)說，考慮采用初級SBRT的可手術(shù)患者應(yīng)接受有關(guān)這種生存差異的教育。盡管他們報(bào)告說，在手術(shù)組中，102,596人（75.0%）接受了肺葉切除術(shù)，25,048人（18.3%）接受了亞肺切除術(shù)，其余患者接受了其他或未指定類型的切除術(shù)，但他們沒有報(bào)告有多少拒絕手術(shù)的患者獲得了微創(chuàng)手術(shù)，或者他們是否獲得了肺葉或亞肺切除術(shù)，這是否是拒絕手術(shù)選項(xiàng)的一個(gè)要點(diǎn)。根據(jù)Sihoe[24]（大神Alan D. L. Sihoe教授，香港大學(xué)外科學(xué)系），對于任何新的技術(shù)或手術(shù)，研究和證據(jù)收集的演變可以分為五個(gè)不同的階段，與人類的發(fā)展整齊地對應(yīng)。清醒的單孔VATS必須從嬰兒期--安全和可行性，兒童期--粗略的好處，到這個(gè)階段的技術(shù)成熟度，即青春期--客觀的、可量化的好處，然后是成年期--治療效果，最后是成熟期--可持續(xù)發(fā)展。
結(jié)論
????盡管有累積的證據(jù)表明清醒的單孔VATS肺切除術(shù)治療早期肺癌的安全性和可行性，并且初步結(jié)果表明對肺功能有限的患者有好處，但需要更多的前瞻性研究來調(diào)查對肺功能儲備有限和身體虛弱的患者的長期結(jié)果。
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