? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 20220725? 閆安
鄭秉文教授是我國社會保障領(lǐng)域權(quán)威，學(xué)術(shù)功力深厚，拳拳之心，每一篇文章都值得業(yè)界深入學(xué)習(xí)和領(lǐng)會。正如他這篇《“多層次”醫(yī)療保障體系的3大亮點與3大挑戰(zhàn)》論文。高屋建瓴，概括精當。雖然值得商榷地方也有，但瑕不掩瑜。
“三大亮點”，包括1有主有次、層次清晰的思路；2發(fā)揮市場決定性作用的原則；3經(jīng)辦機構(gòu)社會化法制化的目標。
“三大挑戰(zhàn)”，包括1目前“初級”的“多層次”現(xiàn)狀與“真正”的“多層次”之間存在較大距離；2醫(yī)療保障制度改革離不開醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的配套；3“真正”的多層次醫(yī)保制度改革需要跨部際的協(xié)調(diào)。
受啟發(fā)，個人對秉文先生文章略作學(xué)習(xí)領(lǐng)會。三大亮點中：
1“有主有次、層次清晰”呈現(xiàn)“金字塔型”特點，“塔基”是基礎(chǔ)、普惠、兜底，包括基本醫(yī)療保險和醫(yī)療救助，醫(yī)療屬于公益屬性的公共品；
2“市場決定作用”是改革難度所在，市場要營利化，醫(yī)療要公益，健康要產(chǎn)業(yè)，相當于“三張皮”或“三個不同方向”的力量。因此，需要探索建立“公益的目的，金融的手段，市場的機制，（健康）產(chǎn)業(yè)的目的”，這也是《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》規(guī)定的“醫(yī)療公益化、健康產(chǎn)業(yè)化”之原則。
3“經(jīng)辦機構(gòu)社會化法制化目標”，這是焦點問題所在。《民法典》規(guī)定了政府特別法人、非營利法人、營利法人三種法人組織形態(tài)。政府提供公共品基本醫(yī)療和救助，社會組織（包括非營利法人的社會互益組織和社會公益組織）提供基本醫(yī)療公益屬性性質(zhì)相同的補充醫(yī)療保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助等準公共品；營利法人提供市場化、個性化、多元化的商業(yè)健康保險私人物品。
因此，對秉文教授對中央文件中“補充醫(yī)療保險”解讀為“企業(yè)補充醫(yī)療保險、商業(yè)團體健康保險”有不同理解，或者是錯誤。邏輯鏈條，應(yīng)該從多層次醫(yī)療保障體系的制度屬性要求為起點——明確公共品、準公共品、私人物品屬性——明確對應(yīng)社會化法制化經(jīng)辦主體——提供對應(yīng)的商品服務(wù)。這是解決“三張皮”現(xiàn)象甚至“亂象”的關(guān)鍵。
（此圖摘自鄭秉文教授論文）
“三大挑戰(zhàn)”中：
1“初級”與“多層次”發(fā)展距離問題，改革需要時間，且樂見其成。信心在于2019年國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組印發(fā)《關(guān)于進一步推廣福建省和三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗的通知》，“根基牢，大廈穩(wěn)”。三明醫(yī)改的核心是“一個轉(zhuǎn)變，兩個重點”即衛(wèi)生健康工作從以治病為中心轉(zhuǎn)向以人民健康為中心，著力解決看病難、看病貴問題”。其次，補充醫(yī)療保險是基本醫(yī)療保險的同盟軍，覆蓋廣泛社會成員，可不是秉文教授言及的“企業(yè)補充醫(yī)療保險和商業(yè)團體健康保險”。這是概念偷換。問題關(guān)鍵在于缺乏“三醫(yī)聯(lián)動”，即原國家衛(wèi)計委醫(yī)改方案的“保險與醫(yī)療（健康）服務(wù)一體化組織”的中國版“凱撒醫(yī)療HMO”模式。這從城惠保、疾病保險、健康保險業(yè)務(wù)特點可以看出。因為保險機構(gòu)與醫(yī)院沒打通，數(shù)據(jù)不共享，所以承保業(yè)務(wù)以“疾病保險、醫(yī)療費用保險”為主。難談健康為中心。第三，“擠出效應(yīng)”下，政策監(jiān)管滯后，廣受基層百姓青睞的對沖“看病貴”的網(wǎng)絡(luò)互助，“樓起樓塌”。這是“距離”之因，也好對癥下藥。
2醫(yī)療保障制度離不開醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的配套問題。如上所述，隨著國務(wù)院將“三明模式”全國推廣，及《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》頒布，大勢已定。反倒是“多層次”中的“補充醫(yī)療保險”的普惠制度屬性、經(jīng)營目的、經(jīng)辦主體、健康保險與健康管理相結(jié)合，如何明確成了難點、重點、焦點。概因為“補充”是針對“基本而言”，公益屬性須保持一致。否則，都市場和都商業(yè)，一點問題沒有。順延邏輯推理《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》中，將“補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險”并列何故？…分歧原因在于秉文教授文中“主辦與經(jīng)辦”，指代不清。主辦方是市場經(jīng)濟下的需求方，經(jīng)辦方是市場經(jīng)濟下等供給方。人民健康為中心和美好生活需要是每一個社會公民都需要的。都是“主辦方”，但“層次不同而已”。
3“真正的多層次醫(yī)保制度改革需要跨部際的協(xié)調(diào)”問題。有“醫(yī)改、教改”，當然也有供給側(cè)“金融改革”或關(guān)系緊密等“保險改革”，即在醫(yī)療公益化、健康產(chǎn)業(yè)化之間，搭建保險支付方杠桿指點。通過非營利互助保險支付方，與“三明醫(yī)改”一致，按病種付費和人頭付費，通過彈性保險費率機制的“保險+服務(wù)”，總額預(yù)付，結(jié)余留用，形成會員醫(yī)療健康正向激勵循環(huán)。
關(guān)鍵在于國際上人身險領(lǐng)域主流的人合性非營利互助保險組織，我國只有3家。而且沒有商業(yè)模式創(chuàng)新。商業(yè)保險寡頭壟斷市場，這是問題所在。增量創(chuàng)新迫在眉睫。正如“6億人月入1000元”等普惠保障、共同富裕、美好生活。
互助保險組織屬于原中國保監(jiān)會《相互保險組織監(jiān)管試行辦法》中等“具有同質(zhì)風(fēng)險保障需求的單位和個人，在平等自愿、民主管理的基礎(chǔ)上，由全體會員持有并以互助合作方式為會員提供保險服務(wù)的組織”。這正好對應(yīng)了秉文教授概括“3大亮點”之一的“經(jīng)辦機構(gòu)社會化法制化的目標?！?/p>
清華大學(xué)公共管理學(xué)院教授、博士生導(dǎo)師、就業(yè)與社會保障研究中心副主任劉廣君認為：“補充，應(yīng)該是針對人員覆蓋率、風(fēng)險覆蓋率和風(fēng)險管理能力的補充。商保是精算的結(jié)果，一定有逐利性，讓它賠錢承擔社保的責(zé)任，和只針對中產(chǎn)以上特別是高價值人群的保險產(chǎn)品，起不到全面的“補充”作用。”
