疏肝理氣法是中醫(yī)最常見的治法之一，現(xiàn)代社會(huì)人生活壓力大，尤其是婦科病，施予疏肝法更是家常便飯。臨床應(yīng)用疏肝藥又是一抓一大把，那就有必要把它們理一理。
最常用到的方藥，我想一定是經(jīng)典的柴胡疏肝散，該方源自《景岳全書》，組成是：柴胡、白芍、香附、川芎、枳殼、陳皮、甘草，可理解為由四逆散加味而來(lái)。但是該方是肝郁的萬(wàn)能方嗎？這個(gè)問題值得探討，翻看各版教材，疏肝幾乎與柴胡疏肝散劃上了等號(hào)，要么就是逍遙散之類的柴胡劑。但是臨床上很多醫(yī)師使用柴胡疏肝散治肝郁證的時(shí)候效果并不好，這時(shí)就要從用藥方面思考其精確性。
要弄清楚柴胡的真正作用，不妨回顧一下經(jīng)方的用法。傷寒論用柴胡于少陽(yáng)證，傷寒少陽(yáng)病乃邪氣由表入里的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，膽木為甲木，人體陽(yáng)氣生發(fā)之地，少陽(yáng)膽經(jīng)感受邪氣，氣機(jī)生發(fā)無(wú)力，故“往來(lái)寒熱”、“不欲食“。小柴胡湯中柴胡的作用要是解釋為疏肝利膽并不貼切，皆因柴胡的本源作用在于升提膽（肝）氣，有小柴胡湯點(diǎn)睛之筆在于人參一說(shuō)，人參乃補(bǔ)氣藥不二之選，人體氣機(jī)上來(lái)以后，就可御邪外出。
筆者認(rèn)為，后人說(shuō)柴胡有直接的疏肝作用，有牽強(qiáng)附會(huì)之意?！吨兴帉W(xué)》所載：“和解表里，疏肝解郁，升陽(yáng)舉陷，退熱截瘧。“和解表里可放在第一，接著是升陽(yáng)舉陷，而疏肝解郁要放最后，因?yàn)椴窈氖韪巫饔糜星疤釛l件——?dú)獠簧?/b>。
小柴胡顆?？伤愕蒙鲜怯玫米疃嗟某伤幹?，民間對(duì)此藥評(píng)價(jià)也高，小孩子感冒發(fā)燒，治來(lái)治去燒一直退不掉，一包小柴胡下去燒退得快。這也不難理解，抗生素用得多容易使陽(yáng)氣虛弱，柴胡劑一用，氣機(jī)得以升提，效果隨之而來(lái)。
柴胡劫肝陰嗎？此說(shuō)為葉天士提出。有的醫(yī)家遵此為原則，畏懼柴胡，有的醫(yī)家認(rèn)為這話言過(guò)其實(shí)。其實(shí)此觀點(diǎn)不必過(guò)于解讀，葉天士對(duì)藥了解透徹，他提出此觀點(diǎn)是為了批評(píng)世人不經(jīng)思考用柴胡的現(xiàn)象。疏肝藥或多或少有耗陰作用，并不針對(duì)柴胡。
這里提提另一味藥，麥芽——禾本科植物大麥的成熟果實(shí)經(jīng)發(fā)芽干燥而得。
多數(shù)記載麥芽的功效不外乎消食作用，而實(shí)際上疏肝才是麥芽最大的作用。善用麥芽者，必?cái)?shù)張錫純。張錫純鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯治療陰虛陽(yáng)亢證，為防止鎮(zhèn)肝過(guò)度，加上麥芽、茵陳。事實(shí)上，張錫純并不喜用柴胡疏肝而善用生麥芽，有時(shí)兩者同用，共奏調(diào)肝氣之功。而麥芽的消食作用實(shí)際也助肝氣條達(dá)以助脾胃運(yùn)化，因木能疏土。
筆者認(rèn)為柴胡確有疏肝作用，但其源于升提作用，有“激發(fā)動(dòng)力“的意味。麥芽的疏肝，有”疏通道路“的意味。生麥芽疏肝作用更符合使肝經(jīng)恢復(fù)“通調(diào)暢達(dá)”生理特性的要求。張氏認(rèn)為，“柴胡之調(diào)肝在于升提，生麥芽之調(diào)肝在于宣通。“此總結(jié)可謂非常精辟。
因而不難理解為何麥芽有通乳作用，而柴胡卻沒有。
此外，疏肝藥里少不了玫瑰花——薔薇科植物玫瑰初放的花?！侗静菡x》如此評(píng)價(jià)：“玫瑰花，香氣最濃，清而不濁，和而不猛，柔肝醒胃，流氣活血，宣通窒滯而絕無(wú)辛溫剛燥之弊，斷推氣分藥之中、最有捷效而最為馴良者，芳香諸品，殆無(wú)其匹?！翱梢?，玫瑰花有類似麥芽的疏肝作用，但仍要考慮其耗陰之弊，其溫燥之性會(huì)比麥芽強(qiáng)。
還有一味容易讓人忽視的疏肝藥——當(dāng)歸。當(dāng)歸不是列為補(bǔ)血藥嗎？怎么就有疏肝的效果？事實(shí)上，當(dāng)歸的補(bǔ)血功效也是中藥學(xué)里最美麗的誤會(huì)之一。當(dāng)歸本就不是單純的補(bǔ)血藥，而是一味真真正正的辛溫行血藥，惟當(dāng)歸頭偏于補(bǔ)血。當(dāng)歸味辛，性溫，善活血，動(dòng)血，鼓動(dòng)血分運(yùn)行，而血能載氣，因此就有疏肝作用，非常適用于肝血虛兼寒證。另一個(gè)有力證據(jù)就是當(dāng)歸芍藥散，該方用治婦人腹痛，“婦人懷妊，腹中?痛，當(dāng)歸芍藥散“，方中沒有柴胡何以達(dá)木郁？因此，血虛肝木乘脾，當(dāng)歸白芍川芎足矣。四物湯補(bǔ)血，當(dāng)歸還得配上熟地、白芍。單論補(bǔ)血，不能純用或重用當(dāng)歸，為何不用阿膠、熟地之類？
最后疏理一下，當(dāng)我們?cè)\治患者需要疏肝時(shí)，不能想當(dāng)然地套用柴胡疏肝散以不變應(yīng)萬(wàn)變。
若是一般典型的肝氣郁結(jié)，胸脅痛，脈弦，屬氣分證，無(wú)虛證，首選生麥芽、玫瑰花之類。
若肝氣郁結(jié)伴血虛證，首選當(dāng)歸、川芎。
若是脾胃虧虛，肝氣無(wú)力疏泄，具氣虛證，首選柴胡、黃芪，伴血虛證加用白芍、當(dāng)歸。
若是肝經(jīng)寒凝，首選烏藥、桂枝、當(dāng)歸，亦可配柴胡。若是肝經(jīng)濕熱，首選茵陳。
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