主要觀點(diǎn)
治療的中立是治療師不帶強(qiáng)烈評(píng)判或偏見地傾聽和回應(yīng)病人的能力。
一般地，治療的中立概念還涉及治療師對(duì)病人的本我：自我和超我保持相同距離的能力。
治療的中立對(duì)治療師來說不總是適當(dāng)?shù)牧?chǎng)。當(dāng)病人有下列情況時(shí)，治療師需要站在非中立的立場(chǎng)。
?有傷害自己或他人的潛在可能時(shí)，
?物質(zhì)濫用時(shí)
? 參與高危險(xiǎn)的性行為時(shí)
?拒絕藥物治療時(shí)
?違反心理治療的框架時(shí)
治療中的禁欲是指治療師在治療時(shí)控制自己的需要和欲望的能力。
作為一名治療師，無論治療中的中立還是治療禁欲，都不意味著需要壓抑我們自己的人格或者采取一種麻木的態(tài)度。

心理治療師無所不聽。對(duì)每種味道的幻想、瑣碎的故事和不那么瑣碎的罪行、色欲、憤怒、嫉妒——應(yīng)有盡有。這都是每天工作的內(nèi)容。有些聽起來很簡(jiǎn)單，有些令人興奮，有些具有誘惑力，有些令人作嘔，甚至還有些呆板無趣。如果我們聽到的事情沒讓我們覺得病人或其他人有危險(xiǎn)，那么我們就只是聽。試著理解，試著做出適當(dāng)?shù)挠袔椭母深A(yù)。這就是我們的工作。惡意中傷、懲罰、訓(xùn)誡、傳教或者在其他方面評(píng)判病人告訴我們的事情都不是我們的工作。秉公無私地傾聽，理解而不是評(píng)判我們聽到的內(nèi)容，這種立場(chǎng)就稱為治療的中立。

技術(shù)性中立

不管有多少經(jīng)驗(yàn)，沒有治療師是絕對(duì)中立的。保持中立，就像自由聯(lián)想，是一項(xiàng)只能無限趨近終點(diǎn)的任務(wù)——我們可以為此努力，但無法真的到達(dá)終點(diǎn)。長久以來，我們知道了什么樣的病人以及什么類型的事情讓我們每個(gè)人更難以實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)。我們有著自己的價(jià)值觀、信仰、背景和經(jīng)歷。

例如，一位家族曾經(jīng)歷過種族滅絕的治療師在接待反猶太人的病人時(shí)，很難保持中立，而一位失去兄弟姐妹的治療師在傾聽孩子剛剛離世的母親時(shí)，心情也很難平靜。這些情況正是督導(dǎo)和個(gè)人治療的用武之地。

安娜? 弗洛伊德（西格蒙德?弗洛伊德的女兒）率先提出了技術(shù)性中立的概念，也就是治療師所處的位置應(yīng)與本我、自我和超我保持同等距離。雖然這聽上去相當(dāng)抽象，但在臨床上可謂大智慧。其主要思想就是心靈的各個(gè)成分總是在相互沖突，而治療師要努力不偏向任何一方。

例子
A 先生60歲，他已經(jīng)結(jié)婚30年了。他的妻子雖然人很好，但在性方面卻很冷淡，A先生感到他活了大半輩子性欲都無法得到滿足。
現(xiàn)在，他的妻子患上了老年癡呆癥，而照顧她的女護(hù)士B寄宿在他們家里，B比A 先生年輕10歲。A先生和B很快親密起來并且最近發(fā)生了性關(guān)系。雖然這對(duì)于A先生來說很興奮也很滿足，但是他也經(jīng)受著罪惡感的拷問。焦慮和負(fù)罪感令他難以入眠，所以他希望得到治療。

下面是三位治療師對(duì)待A先生情況的方式：

1號(hào)治療師認(rèn)為，A先生的成年生活相當(dāng)?shù)匦詨阂郑谑菍?duì)于他終于找到滿意的性伴侶感到高興。他告訴A先生不要有負(fù)罪感，應(yīng)盡情地享受新的關(guān)系。

2號(hào)治療師認(rèn)為，A先生之所以感到焦慮是因?yàn)樗雷约河行┦伦鲥e(cuò)了。他告訴A先生，他的妻子一生病，他就起了邪念，只要他不停止出軌就會(huì)一直焦慮。

3號(hào)治療師認(rèn)為，A 先生面臨著沖突—一方面，他想要滿足長期遭拒的性需求；而另一方面，想要對(duì)妻子忠誠并且對(duì)性欲有負(fù)罪感。
他向 A 先生如此解釋，并對(duì)他說他所體驗(yàn)到的焦慮可能是這種沖突的表現(xiàn)。他向A先生建議在治療中談?wù)剾_突可以幫助他理解自己做出的選擇，并最終減輕他的焦慮。

在這三位治療師中，只有3號(hào)治療師做到了技術(shù)性中立。1號(hào)治療師偏袒A 先生的性欲望，而2號(hào)治療師像在頒布禁令。3號(hào)治療師將自己擺在中間的位置—他看到了沖突，為病人指出來，但是沒有支持任何一邊。

偏袒

有時(shí)候，心理動(dòng)力學(xué)治療師的偏袒并沒有做錯(cuò)。在下面一些情境的例子中，技術(shù)性中立才是不正確的。

? 當(dāng)病人有傷害自己或他人的可能性時(shí)：正如之前提到的，當(dāng)病人置自己或他人于危險(xiǎn)之中時(shí)，保護(hù)病人和他人的需要?jiǎng)龠^技術(shù)性中立。

例如，如果一位病人傷害其子女或愛人，那么治療師需要：
-告誡他停止
-幫助他不要這樣做

這其中涉及多種干預(yù)方法，例如借助于社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)或醫(yī)院。

?物質(zhì)濫用：如果你聽到病人有物質(zhì)濫用的情況，那么你理應(yīng)暫時(shí)放棄技術(shù)性中立的立場(chǎng)，并讓他們接受治療。

例子一位35歲的律師前來進(jìn)行心理動(dòng)力學(xué)治療面讀時(shí)鼻子破了。
你留意到這一點(diǎn)，于是問她發(fā)生了什么事。她說她不太確定。經(jīng)過探查，她告訴你她在一次聚會(huì)上喝得不省人事，并且醒來時(shí)發(fā)現(xiàn)自已在一個(gè)陌生男人家里。她覺得她可能摔倒了。她透露，周末晚上她經(jīng)常會(huì)喝上七八杯，以前也多次發(fā)生過喝高了的情況。你幫助她認(rèn)識(shí)到無節(jié)制飲酒是酒精中毒的一種形式，并且告訴她為了讓治療繼續(xù)下去，她需要去匿名戒酒協(xié)會(huì)。
這種非中立的干預(yù)能夠挽救她的性命。

?高危性行為：所有的病人都需要被問詢性行為的安全情況。如果病人透露說他們沒有安全的性行為，那么你需要告訴他們不要這樣。

然后，你可以探索這種行為的意圖，以及他們對(duì)于你指導(dǎo)姿態(tài)的感覺，但是不要忘了告訴病人他們必須保護(hù)自己。另外，這雖然不是技術(shù)性中立，但卻是對(duì)生命的救助。

?否認(rèn)病情：如果病人逃避藥物治療，他們的健康就會(huì)有危險(xiǎn)，你需要以非技術(shù)性中立的方式讓他們知道這一點(diǎn)。

例子
有一個(gè)34歲的女人，她的母親死于乳腺癌，于是她從來不去做乳房造影檢查。她告訴你，在乳房自我檢查中，她發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳房中有個(gè)小硬塊。她說因?yàn)榘瓷先ズ芴郏运龜喽ㄟ@是個(gè)囊腫。你試著分析她對(duì)乳腺癌的恐懼以及乳房造影檢查能揭示什么東西，但是她還是說她可以肯定那是個(gè)囊腫。于是你告訴她，她必須去做乳房造影檢查，而且你很樂意為她推薦醫(yī)生。

你試過按套路出牌，但是失敗了——是暫時(shí)放棄技術(shù)性中立的時(shí)候了。

?違反框架：如果你的病人想要跨越邊界或者偏離框架，那么這就不是保持技術(shù)性中立的時(shí)候了。例如，如果病人提議在外面碰面或者有身體接觸，那么你需要說：“不行，這不是我們?cè)谛睦碇委熤性撟龅氖虑椤！边@雖然不是技術(shù)性中立，但卻是維系治療的必要手段。

同樣地，當(dāng)病人無法付酬時(shí)，你需要了解其中的緣由——但是如果一直這樣，你可能就要提出一個(gè)付費(fèi)的截止日期來保護(hù)治療的框架。

治療中的禁欲

在心理動(dòng)力學(xué)治療中，病人和治療師之間是一種單向的關(guān)系。也就是說，是治療師在那里幫助病人，反過來是不成立的。在心理治療中，有很多時(shí)候治療師可以輕易滿足他們的個(gè)人需要——但是那就不能再算是心理治療了。

例子

1.一個(gè)小鎮(zhèn)上的治療師在給當(dāng)?shù)胤▽W(xué)院的院長做治療。病人得到了心理治療的幫助并且非常感激。另外，因?yàn)樗呐畠汉椭委煄煹膬鹤釉谕粋€(gè)高中，所以他知道治療師還有一個(gè)讀大學(xué)的兒子非常想進(jìn)法學(xué)院。他告訴治療師，他很愿意竭盡所能幫助她的兒子被法學(xué)院錄取。治療師知道自己的兒子很聰明，但是他法學(xué)院入學(xué)考試的成績(jī)有點(diǎn)不理想。病人的援手為他兒子的錄取提供了寶貴的機(jī)會(huì)。但是，她感謝了病人的好意，并婉言拒絕了，而且他們還一起探討了這份好意。他們發(fā)現(xiàn)病人其實(shí)對(duì)自己這種表達(dá)感激的方式并不舒服，而且他希望學(xué)生們能“公平競(jìng)爭(zhēng)”。

2. 一位剛剛喪妻的治療師在治療一位年輕的藝術(shù)家。治療師的妻子曾經(jīng)是杰出的科學(xué)家，她的訃告還刊登在了報(bào)紙上——所以，病人知道她最近去世了。年輕的藝術(shù)家總能收到很多開幕式的邀請(qǐng)，于是他邀請(qǐng)治療師同去。痛苦寂寞的治療師很渴望和年輕有活力的病人一起，但是他知道這超出了治療的范圍。他向病人表示感謝，婉言回絕，并一起探究這份邀約。話題進(jìn)入了病人對(duì)他孤獨(dú)的爺爺?shù)母星椤?/p>

3. 在精神科工作了三年的住院醫(yī)師正在用心理動(dòng)力學(xué)治療他的第二個(gè)病人。他們兩個(gè)人能找到的見面時(shí)間只有星期四晚上7點(diǎn)——醫(yī)師在急診室交班之后。病人覺察到他都有眼袋了，于是在一次面談時(shí)給他帶來了一杯咖啡。他太累了所以就接受了——為了準(zhǔn)時(shí)開始面談，醫(yī)師必須從急診室跑過來，沒有時(shí)間喝上一杯咖啡。

病人下次面談時(shí)又帶來一杯咖啡。醫(yī)師意識(shí)到這滿足了他的需要，并且他告訴病人雖然這是很好的想法，但是不要再給他帶咖啡了。

他們探討了這種互動(dòng)，并了解到病人在和她母親相處的過程中有受虐的傾向。

4.一個(gè)心理學(xué)研究者在私人診所為一個(gè)非常富有的慈善家治療。這個(gè)研究者正需要50萬美元來啟動(dòng)一個(gè)新的非常重要的研究中心。慈善家一直在做這類乃至更有意義的捐款——包括大學(xué)的其他方面。

病人被治療得很好，于是非常感激。當(dāng)病人為另一個(gè)研究機(jī)構(gòu)捐助了100萬美元后，治療師變得很激動(dòng)也很心煩意亂。在下一次面談中，治療師差點(diǎn)就向病人募捐了——但是她忍住了。

在上述每個(gè)例子中，對(duì)治療中的禁欲原則的違反已經(jīng)是箭在弦上了—但是為了保護(hù)治療，治療師必須制止對(duì)自己需求的滿足。有的人可能認(rèn)為，在某些情況下，做了也沒什么壞處——如心理學(xué)研究者的案例—一但是治療關(guān)系的平衡就被徹底改變了。為了保證治療起作用，病人需要感覺到他是唯一在心理治療中獲益的人。

另外，還有許多復(fù)雜的情況。例如，如果你是實(shí)習(xí)生，你的病人就會(huì)知道他們的心理治療會(huì)有助于你的學(xué)習(xí)。這是現(xiàn)實(shí)情況。病人付酬給他們的治療師—所以治療幫助治療師謀生。雖然受教育和收酬金確實(shí)滿足了治療師的需要，但是這種滿足是框架的一部分—病人選擇了去有實(shí)習(xí)生的診所，而且心理治療一般都是付費(fèi)服務(wù)。除了這些，治療師還通過知道他們幫助了別人、做感興趣的工作、從病人那里學(xué)到新的事情而獲得滿足—一但是這些是任何心理健康或醫(yī)學(xué)專業(yè)人員平均預(yù)期的滿足感。

我們正體驗(yàn)著超過平均預(yù)期的滿足感的線索包括：

?一見到病人就特別興奮
?在面談或督導(dǎo)時(shí)間外也總想著病人
?在和病人面談的日子里精心穿著打扮
?發(fā)生邊界超出或邊界侵犯

另外，在這些情境中，督導(dǎo)和私人治療通常是非常重要的。有時(shí)，治療師會(huì)因?yàn)閷?duì)病人產(chǎn)生了強(qiáng)烈的情感，而感到羞愧并試圖壓抑它們——這樣做肯定會(huì)帶來麻煩。取而代之的應(yīng)該是在治療或督導(dǎo)中討論這些感覺，這樣有助于揭示產(chǎn)生這些感覺的根源，并且也有助于你更好地理解病人。

中立、禁欲和“木然”

“在治療的時(shí)候你會(huì)講話嗎？”第一次做心理治療的病人這樣問你一她的治療師。你知道你會(huì)講話的，但是病人的問題也不是無中生有的。電影、電視節(jié)目和卡通形象的治療師大都是“撲克臉”、撅著嘴、幾乎不說什么話、一副無動(dòng)于衷的樣子。不幸的是，弗洛伊德關(guān)于中立的早期觀點(diǎn)被人們誤解成治療師應(yīng)該像機(jī)器人那樣。相反地，身為治療師，在保持技術(shù)性中立的同時(shí)，你可以微笑、皺眉、問問題甚至放聲大笑。思考下面的例子：

病人：我并沒有暗中監(jiān)視你，不過你來的時(shí)候我看到了，然后我注意到你打了一把特別破舊的雨傘。雖然我不想這么說，但是它看上去真的有點(diǎn)怪異。
治療師：（大笑并指向她濕透了的鞋子）是的，今天對(duì)我來說可不是什么好日子！對(duì)于我拿著這么一把寒酸的雨傘你還有別的什么想法嗎？
病人：是的，我曾想“你的孩子一定是也拿著好的雨傘”。所以可能我的孩子也沒我想象得那么自私。

不要“情感冷漠”，這是必需的。事實(shí)上，像這樣自然的時(shí)刻，能幫助病人牢記他們的治療師首先是有血有肉的人。作為心理動(dòng)力學(xué)治療師，除了要做到技術(shù)性中立之外，有時(shí)候也需要自然的立場(chǎng)。

有的病人自我功能較弱，如果治療師過于沉默、麻木和遲鈍，他們就特別容易焦慮、自卑或多疑一—尤其是在治療的開始和每次面談的開始時(shí)。

為這樣的病人創(chuàng)造的支持性環(huán)境可能要比其他病人更私密、更積極、更敏感、更健談。特別是如果你的自然風(fēng)格是沉思和緘默型的，那么你就需要利用更活躍的舉動(dòng)、更溫暖的語調(diào)或者更豐富的面部表情為這些病人證明你的“存在”。有時(shí)候可以開個(gè)玩笑、分享觀點(diǎn)、講述你自己經(jīng)歷過的趣事或者吐露更多關(guān)于你自己在面對(duì)問題時(shí)的反應(yīng)。

例子
你正在用以支持為主的方法治療一位非常害羞的病人，她正在為將要在工作中做一個(gè)重要報(bào)告而惶恐不安。她問你當(dāng)眾演講時(shí)有沒有這么緊張過。她已經(jīng)治療一段時(shí)間了，剛來時(shí)她都不敢和同事對(duì)視，于是你想要支持她剛剛建立起來的勇氣。你說：“當(dāng)然，面對(duì)最熟悉的同事演講總是最困難的?！?/blockquote>

但是，請(qǐng)注意，采取更為支持性的態(tài)度并不是讓你不斟酌什么對(duì)病人最好就隨心所欲地談?wù)撟约?。和平時(shí)一樣，利用你所知道的病人的特殊需要、問題和弱點(diǎn)來決定病人是否能夠從當(dāng)下了解那些關(guān)于你的事情中得到最大的幫助。如果不知道該坦露多少或者是否回答某個(gè)特殊的問題，那么你可以拖延一下直到獲得更多的信息或征詢督導(dǎo)的意見。下面的一些話語或許可以幫助你處理關(guān)于私人信息的請(qǐng)求：

剛才是什么讓你想起那些的？

我可以回答，但是這對(duì)你有什么意義嗎？

是什么讓你那么認(rèn)為的？

你能告訴我你這個(gè)問題背后的深意嗎？

常想想，如果你坐在病人的位置上，你想從治療師嘴里聽到什么可以幫助你在保持技術(shù)性中立的同時(shí)又不失人性。

推薦活動(dòng)

回答還星不回答

當(dāng)病人說出下面的話時(shí)，你會(huì)如何回答？

1.我真的好喜歡你的發(fā)型，我能知道你的發(fā)型師的名字嗎？

2. 你離婚了嗎？如果你沒離過婚，我很難確信你能真的理解我。

3.你在哪兒取得的博士學(xué)位？是知名學(xué)校嗎？你專門從事臨床工作還是只做研究？

4. 你的辦公室為什么會(huì)在這么蹩腳的地方？停車太費(fèi)勁了。

5.你為什么覺得我的夢(mèng)有那樣的意思？我可不那樣覺得。

6. 你能給我推薦一本關(guān)于心理治療如何進(jìn)行的好書嗎？

7.你覺得我需要藥物治療嗎？

點(diǎn)評(píng)

1. 不回答—這類問題很明顯是在框架之外的。治療師理應(yīng)有自己的隱私和界線。不過這類問題可能也會(huì)有些幫助，因?yàn)檫@可以將治療師引向病人對(duì)治療和治療師的想法和感覺。你可以說：

謝謝你。我知道你只是問我的發(fā)型，但是我想知道你的問題是否表示你對(duì)我或者我的外貌有什么感想呢？
這樣的回答暗含著心理教育，因?yàn)樗兄谔嵘晕乙庾R(shí)以及對(duì)治療師的感覺的興趣。

2. 不回答—和第一種情況相同，這種事情是隱私性的，治療師沒必要公開。但是，這也表現(xiàn)出病人對(duì)治療師是否能夠理解他表示擔(dān)心———于是治療師可以這樣說：

聽起來你對(duì)于我是否能夠理解你以及你未來的前景表示擔(dān)心。讓我們多聊聊這個(gè)吧。

3. 回答—這是一個(gè)正當(dāng)?shù)膯栴}，也是知情同意的一部分。

病人有理由想知道治療師是在哪里及怎樣接受訓(xùn)練的。病人并不都知道治療師是如何被訓(xùn)練出來的，告訴他們是有好處的。

4. 回答—特別是如果這是在治療剛開始的時(shí)候，說些關(guān)于你辦公室位置的事情是合理的。但是，和前面的問題一樣，病人所問的問題表示病人對(duì)治療師或治療有想法。可以回答說“很抱歉讓你很難停車，但是我想知道你對(duì)治療一開始我們應(yīng)該說些什么還有其他想法嗎”。這樣能加深你對(duì)病人感受的理解。

5. 回答——同樣，特別是在治療開始時(shí)，弄懂你的話語是有好處的——不妨①解釋你的觀點(diǎn)②詢問為什么沒能引起共鳴。

6. 回答—這個(gè)問題并不能簡(jiǎn)單回答。非說正接受心理治療的病人不應(yīng)該讀這方面的書是沒有道理的，但是有時(shí)，這種閱讀愿望其實(shí)掩蓋了你應(yīng)該詢問的其他關(guān)注點(diǎn)。你可以說

“關(guān)于心理治療有許多書，但是在我看來，你對(duì)于治療如何發(fā)生作用心存疑慮，我們可以就此談?wù)劇Ｄ阆霃哪膫€(gè)問題開始談呢？”

7. 回答——這是一個(gè)直接針對(duì)治療的問題。雖然這樣的問題不能引導(dǎo)出更深層次的問題，但是它可能表示病人有了沒討論過的更嚴(yán)重的癥狀或者感覺不那么好了。我們的病人常常是我們最好的監(jiān)督者，所以這樣的問題可能是非常有用的指航標(biāo)。

摘自Psychodynamic Psychotherapy:A clinical manual《心理動(dòng)力學(xué)療法》（Deborah L. Cabaniss, Sabrina Cherry Carolyn J. Douglas, Anna R. Schwartz 著 徐玥譯）