不是腫瘤，勝似腫瘤，三月命懸一線，十天生死時速

陽陽 鶯喃? 復旦大學附屬中山醫(yī)院感染團隊?

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半夜，老田輾轉(zhuǎn)反側(cè)，呼吸粗重。

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——“大半夜不睡煩死了”，田阿姨迷迷糊糊嘟噥了一聲，突然清醒了：“老田，你又發(fā)燒了?”

——“好像是，頭悶悶的，渾身沒力氣，身上好像有點燙……”

——“等我去拿體溫計”，田阿姨一秒切換到戰(zhàn)斗狀態(tài)。

——“又38.2℃了，怎么搞的，你這個月發(fā)燒發(fā)了有……25天了吧，今天才28號……走，去急診！”

——“不去不去，上次醫(yī)生都說了沒什么事……我記得上次發(fā)燒開的退燒藥和頭孢好像還剩幾粒，先給我吃點吧”。

第二天，老田自己熬不住了，發(fā)燒發(fā)了一個月，饒是鋼筋鐵骨也撐不住了。他主動要求去看大醫(yī)院的醫(yī)生。

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一大早，老兩口就來到中山醫(yī)院感染病科胡必杰主任的診室。

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——“有什么不舒服??？”胡主任問到。

——“別提了！他從去年就開始發(fā)燒，今年這都快四月份了，發(fā)燒還沒好”。田阿姨快人快語。

——“發(fā)了這么久?。?！”

——“第一次是去年年底，燒到40多度，可把我給嚇壞了，用了幾天消炎藥好了；就從那時候開始，整個人身體就不行了，今年這將近三個月，每個月都得發(fā)幾次燒！”

——“看過醫(yī)生沒？”

——“看過，最開始說可能是‘尿路感染’，但是又說不太像，做過CT也說沒啥的；這段時間又是腰痛、又是肚子痛，前前后后跑了不下十趟醫(yī)院；這幾天又發(fā)燒了，吃了上次剩下的消炎藥也不見好。我們就想找大教授給好好看看?！?/p>

——“哦，好。我看看以前的檢查報告?！?/p>

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胡教授翻閱了厚厚一沓報告，主要是炎癥指標確實有升高，其他化驗基本都正常，肺部CT也沒有炎癥，欸，怎么翻到個CT報告說“腹主動脈血腫”？

——“哎，你這個‘腹主動脈血腫’后來有沒有進一步檢查？”

——“有，有，2周前那次發(fā)燒他有肚子痛，醫(yī)生讓復查個血管CT，說是有一點血腫，但是沒到必須手術(shù)的程度，我們也擔心年紀大了做手術(shù)風險太大，后來用了降壓藥肚子痛好了，我們就跟醫(yī)生說先不做手術(shù)了。喏，兩次的膠片我們也都帶來了?！?/p>

胡教授又問了老田幾個問題，又給他摸了摸肚子，說：“老田，你這個得好好查查，不過別太擔心。我看你有點哆嗦，可能這屋里空調(diào)不太給力，診室外面候診的人多，暖和，你先到外面等等?！?/p>

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——“你有高血壓或者心臟病嗎”？支開了老田，胡教授正色問田阿姨。

——“我？我沒有，都好的，為啥問我？”

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—— “沒有就好。病人發(fā)熱腰痛肚子痛，可能是感染性的腹主動脈瘤……”

——“瘤？我家老田長腫瘤了？！”

——“不不，不是腫瘤，是動脈瘤，是血管上有一處薄弱部位……局部膨隆，看似腫瘤，其實不是腫瘤?！?/p>

——“哦！不是腫瘤就好?！?/p>

——“動脈瘤一旦破裂就會大出血，類似高壓水管爆裂，瞬間就會要命，比腫瘤要危急得多。病人兩次CT顯示腹主動脈瘤有進展，做完CT之后最近一個月又有持續(xù)發(fā)熱，很可能現(xiàn)在腹主動脈瘤明顯進展了……”

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——“?。?！那可怎么辦??！早知道前天看電視我不跟他搶遙控器了??！老田啊……”

——“現(xiàn)在人還能走能動，沒有嚴重的腹痛，應(yīng)該還不到那個程度，但是不排除隨時破裂的可能，建議你住院進一步檢查明確，而且需要盡早針對性治療，不然很危險?！?/p>

——“好好！住院！”

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—— “新來的32床，發(fā)熱病人，你們有什么想法嗎？” 下午三點多，胡主任結(jié)束了上午的專家門診來到病房，甫一坐定，就先討論這個新病人。

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你沒看錯，胡老師上午的門診經(jīng)?？吹较挛鐑牲c多。

什么？你問下午的門診看到幾點？嗯八點吧。

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“患者是老年男性，間斷發(fā)熱三個月，第一次當?shù)蒯t(yī)生考慮急性腎盂腎炎，不過患者尿常規(guī)是正常的，這個診斷存疑；后續(xù)的發(fā)熱與第一次發(fā)熱可能有關(guān)系，也可能沒有關(guān)系?！?/p>

“近期患者新增了腰痛腹痛癥狀，還是需要進一步檢查明確。他已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的最明顯的異常是，腹部CT和腹主動脈CTA提示腹主動脈壁內(nèi)血腫或壁間血腫，當?shù)匮芡饪埔苍?jīng)就診過，建議他隨訪的?！?/p>

“我知道血腫導致的無菌性炎癥可能引起發(fā)熱，但這個血腫會有感染因素嗎？會跟他的發(fā)熱有關(guān)系嗎？”

“對！我懷疑主要問題就是出在這個動脈瘤上！”

“動脈瘤大多是由于高血壓、吸煙等因素，導致血管壁強度減弱、在血壓的作用下局部膨出，這些和感染沒有關(guān)系；但是有些病原體對動脈壁有親和力，感染動脈壁也可能導致局部強度減弱。這種“感染性動脈瘤”比普通動脈瘤進展更為迅速、破裂風險更高；”

“如果真的是這個原因引起的，患者反復發(fā)熱、腰痛、腹痛這些癥狀就都可以解釋了；”

“病原學方面，具有動脈壁親和力的非傷寒沙門菌——也就是導致傷寒的傷寒沙門菌的兄弟——最為常見，之前這個患者曾使用第三代頭孢菌素、左氧氟沙星治療有效，也符合這種菌的特征；”

“如果是感染性動脈瘤的話，病原體會不斷繁殖并釋放入血，可以通過血培養(yǎng)找到，所以我在住院單上標記了‘務(wù)必抽血培養(yǎng)’；這個病人已經(jīng)反復多次用藥，大部分病原體可能已經(jīng)被殺死了，血培養(yǎng)不一定肯定能找到；但是他最近有反復發(fā)熱，推測感染比較嚴重，還是有找到病原體的可能的。”

“沙門菌……傷寒沙門菌感染現(xiàn)在已經(jīng)很少見了，這個非傷寒沙門菌感染應(yīng)該更加少見吧？教科書里好像都沒說過，我們真的會撞到嗎？”住院醫(yī)生問，語氣中有一點猶豫，更多的是遇到罕見病的激動。

“是的，非常少見，但是遇到可疑的病人，一定要大膽猜測，小心求證。我們先馬上按照沙門菌感染用藥，同時等待血培養(yǎng)結(jié)果，看能不能抓到病原體；同時密切關(guān)注患者癥狀體征，謹防動脈瘤破裂，隨時有需要急診手術(shù)的可能?！?/p>

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用藥的第二天，老田雖然還在發(fā)燒，但體溫峰值已經(jīng)有所下降。到了第三天，病房辦公室接到了微生物室打來的電話：

“血培養(yǎng)陽性，革蘭陰性桿菌，初步藥敏檢測已完善，目前給病人用的的第三代頭孢菌素和左氧氟沙星都敏感，會進一步做菌種鑒定”。

疾病的元兇終于有了苗頭，病房辦公室彌漫著一種激動的氣氛，大家都在盼望菌種鑒定的結(jié)果，看看是不是那個聞所未聞的、神奇的“非傷寒沙門菌”，隱約感覺即將見證一個偉大的歷史時刻。

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誰知道一波剛平，一波又起，2天后的凌晨四點鐘，呼叫鈴聲劃破了病房的寧靜。

已經(jīng)不再發(fā)燒的32床老田，突發(fā)腹痛！

而且是普通止痛藥根本壓不下去的那種！

想起胡主任之前的提醒“謹防動脈瘤破裂”，深知利害的值班醫(yī)生一刻也不敢耽擱，當即聯(lián)系了急診主動脈CT檢查，并且請血管外科緊急會診，馬上閱片。

“不好！腹主動脈瘤瘤體較前明顯增大，需要緊急手術(shù)，不然動脈瘤隨時可能出現(xiàn)進展，一旦破裂大出血，隨時可能導致死亡！但手術(shù)風險也比較大！”

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醫(yī)生和田阿姨談話之后，田阿姨害怕得全身抖個不停，但是醫(yī)生的一句話戳中了她的心：“這要是在家里發(fā)病，可能就來不及趕到醫(yī)院、更不要說及時手術(shù)了”，她一咬牙一跺腳：“同意手術(shù)！”

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外科醫(yī)生為老田緊急安排了介入手術(shù)，說要植入人工血管內(nèi)支架。

手術(shù)室外面，田阿姨如泥塑木雕般一動不動，緊緊捏著座位的扶手，心中百轉(zhuǎn)千回：三個月的發(fā)燒，都在一點一點消耗著老田的精氣神；其中任何一個這樣的夜晚，那個沙什么菌都可能會揮舞黑白無常的鐮刀帶走老田這條命；在醫(yī)院里發(fā)病，已經(jīng)是所有結(jié)局中最幸運的一種了，至于其他結(jié)局，她想都不敢想……

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感覺經(jīng)歷了一個世紀那么長的時間，老田出了手術(shù)室，得知手術(shù)順利的那一刻，田阿姨感覺全身的力氣都用光了。

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手術(shù)當天，老田的血培養(yǎng)最終結(jié)果也出來了，名字叫都柏林沙門菌，就是胡教授最開始推測的非傷寒沙門菌的一種。

由于一入院就開始接受強有力而有效的抗感染治療，幸運的老田手術(shù)后也沒有再出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛的情況，很快就康復出院了。

胡教授囑咐說，因為這個細菌可以長在血管上，抗感染療程需要比較長，他讓老田千萬要珍惜這來之不易的治療效果，不能自行停藥。

此時距離入院僅僅過了十天，老田再一次站在醫(yī)院門口，身體里是兩枚人工血管撐起的重獲完好的大動脈，一腔熱血也已經(jīng)祛除了污穢；身體外，有微風吹過，帶來鳥語花香，太陽照常升起，這再平常不過的景致，差一點與他再也不相關(guān)，一切都恍如隔世。

生死之外，都是擦傷。

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醫(yī)生提醒

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1、什么是感染性動脈瘤？

動脈瘤是由于動脈壁的病變或損傷，形成動脈壁局限性或彌漫性擴張或膨出。動脈粥樣硬化、損傷、感染、風濕免疫性疾病等都可引起動脈瘤，其中感染引起的動脈瘤被稱為感染性動脈瘤。

2、感染性動脈瘤有哪些特點？

感染性動脈瘤典型的表現(xiàn)為高熱、腹痛或者腰背痛及腹部搏動性腫塊。與其他原因引起的動脈瘤相比，感染性動脈瘤進展更為迅速、破裂風險更高，后果更嚴重。

3、感染性動脈瘤的危險因素有哪些？

感染性動脈瘤的危險因素包括：動脈粥樣硬化、既往存在動脈瘤、動脈損傷（如靜脈藥癮及醫(yī)源性操作）和既往感染（如心內(nèi)膜炎）等，其中動脈粥樣硬化和既往存在動脈瘤往往形成局部感染。

4、哪些病原體會引起感染性動脈瘤？

非傷寒沙門菌、葡萄球菌、布魯氏菌、鏈球菌、大腸埃希菌、流感嗜血桿菌等都可以引起感染性動脈瘤，其中非傷寒沙門菌最為常見，少見的病原體還包括梅毒螺旋體、分枝桿菌及真菌。

5、沙門菌是如何引起感染性動脈瘤的？

沙門菌感染常為食源性，多分離自禽肉及蛋奶類，可導致短暫的菌血癥；若動脈內(nèi)膜條件合適如存在粥樣硬化斑塊或附壁血栓、或合并免疫抑制等情況，細菌可定植于動脈管壁，進而感染形成動脈瘤，同時可伴輕微、呈自限性的腸道癥狀，如腹瀉等，或不伴任何腸道癥狀。

6、感染性動脈瘤能治好嗎？

感染性動脈瘤的治療包括藥物抗感染聯(lián)合外科清創(chuàng)術(shù)。對于血流動力學不穩(wěn)定的腹主動脈瘤破裂患者或手術(shù)風險較高的患者，血管內(nèi)動脈瘤修復正成為首選手術(shù)方法。然而，術(shù)后的主要問題是持續(xù)性感染，因此術(shù)后繼續(xù)使用有效的抗生素治療是尤為重要的。對于治療的療程目前尚無統(tǒng)一意見，大部分研究建議6周靜脈抗感染后續(xù)以6周口服抗感染治療；另有些研究支持更長時間甚至終身的抗感染治療；對于局部感染嚴重、耐藥菌或真菌感染者，抗感染療程需適當延長，謹慎停藥。