? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 閆安? 2023.10.19

? ? ? 中國社會保障學(xué)會會長鄭功成教授這篇“中國式現(xiàn)代化與多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)”論文，直面問題、著眼未來，高屋建瓴、敏銳洞察，屬實難能可貴。特別是對社會各界廣泛關(guān)注和敏感的“城惠保”“大病保險”，社保與商?！吧鐨w社”“商歸商”等問題，提出自己鮮明主張和論述，讓人感佩。

? ? ? 當(dāng)然鄭教授忽略了針對不同醫(yī)療健康服務(wù)特點，需要推進醫(yī)保支付方式分類改革，建立相應(yīng)長效機制，以適應(yīng)我國多層次醫(yī)療保障體系不同疾病醫(yī)療保障、不同健康服務(wù)特點的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。

? ? ? 多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，是指在總額控制下，單病種付費、定額付費、按病種分組付費等多種方式并存的復(fù)合式付費制度。這是建立人民健康績效相關(guān)參與方激勵保障長效機制的前提，是支撐中國式現(xiàn)代化與多層次社會醫(yī)療保障體系建設(shè)的供給側(cè)深化改革關(guān)鍵領(lǐng)域。

? ? ? ? 個人認(rèn)為，文中表述邏輯，需要補充澄清或值得商榷有三。

? ? ? 其一，首先要明確“中國式現(xiàn)代化與多層次社會醫(yī)療保障體系”發(fā)展目標(biāo)是健康中國而不是醫(yī)療中國。

? ? ? 中國式現(xiàn)代化五個內(nèi)涵即人口規(guī)模巨大、共同富裕、物質(zhì)文明與精神文明相協(xié)調(diào)、人與自然和諧共生、走和平發(fā)展道路，與多層次社會醫(yī)療保障體系結(jié)合點在于“健康中國”而不是“醫(yī)療中國”作為發(fā)展目標(biāo)，以人民健康為中心，不“為醫(yī)而醫(yī)”“為保而保”“為藥而藥”。

? ? ? 即堅守《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法”的“醫(yī)療公益化、健康產(chǎn)業(yè)化”原則。否則，政府、社會、市場不同利益主體、不同運行機制、不同經(jīng)辦方式參與的多層次社會醫(yī)療保障體系就必然存在鄭教授文中所言的“社商不清”“銜接不力”“定位不準(zhǔn)”等問題。也不能等到共同富裕階段“免費醫(yī)療”，上醫(yī)治未病，健康養(yǎng)老是終極目的?！胺侄伟l(fā)展思維”就難稱制度體系，反過來說明強調(diào)和突出多層次統(tǒng)一目標(biāo)建設(shè)健康中國的重要性。

? ? ? 其二，多層次社會醫(yī)療保障制度體系關(guān)鍵在于“保險支付+醫(yī)療健康服務(wù)”機制保障。

? ? ? 統(tǒng)一健康中國戰(zhàn)略目標(biāo)下，沒有“三醫(yī)聯(lián)動”“醫(yī)患保利益一致化”整合式醫(yī)療機制保障，則市場逐利機制下，必然存在保險利潤中心、醫(yī)療利潤中心、醫(yī)藥利潤中心三者與患者（社會成員）的零和博弈，這是準(zhǔn)公共品屬性整個多層次醫(yī)改的共同挑戰(zhàn)，改革需要系統(tǒng)配套而非“碎片化”。

? ? ? “凱撒的歸凱撒，上帝的歸上帝”。政府基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助、醫(yī)療互助（大病）服務(wù)是公益屬性，社會補充醫(yī)療保險、慈善捐贈是非營利屬性，市場商業(yè)健康保險是營利性屬性。即公益性基本醫(yī)療和非營利補充性醫(yī)療在制度定位上與營利性商業(yè)醫(yī)療健康保險有根本分野。

? ? ? 正如鄭教授文中精辟表述：“居民大病保險屬于法定基本醫(yī)療保險的自然延伸，它完全不是商業(yè)性醫(yī)療或健康保險，但卻成了市場主體競相經(jīng)辦的重要業(yè)務(wù)來源，既直接損害了法定醫(yī)保制度的完整性，也讓保險公司迷失了自己的業(yè)務(wù)發(fā)展方向。”“惠民?！保ㄓ址Q為城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險）“…但由于政商之間的關(guān)系難以厘清，這種業(yè)務(wù)陷入了既非社會醫(yī)療保險又非商業(yè)醫(yī)療保險的尷尬境地。…絕非商業(yè)意義的保險產(chǎn)品，不是商業(yè)健康保險發(fā)展的主攻方向，保險公司也不可能以普惠性作為自己賺取利潤的手段?！薄叭绻屵@種偏離市場的取向持續(xù)下去，真正意義上的商業(yè)健康保險就不可能得到發(fā)展，多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)也不會得到強大市場主體的有力支撐?！?br>

? ? ? 進一步深鉆，政府舉辦公益性基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助、醫(yī)療互助（通常指大病醫(yī)療互助）；社會舉辦的非營利補充醫(yī)療保險服務(wù)和慈善捐贈；市場舉辦的營利性商業(yè)健康保險及服務(wù)。目標(biāo)決定定位，目標(biāo)離不開機制保障。提供醫(yī)療健康服務(wù)的公立醫(yī)院（事業(yè)單位）、國有企業(yè)辦醫(yī)療機構(gòu)（醫(yī)療健康主業(yè)企業(yè)法人）對應(yīng)的是《民法典》非營利法人（為公益目的或者其他非營利目的成立,不向出資人、設(shè)立人或者會員分配所取得利潤的法人）。后者制度定位見2022年十三部委《支持國有企業(yè)辦醫(yī)療機構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展工作方案》“堅守醫(yī)療公益屬性，壯大健康產(chǎn)業(yè)，在基本醫(yī)療服務(wù)基礎(chǔ)上，提供職業(yè)病防治、健康管理、康復(fù)、護理、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、安寧療護等多樣化醫(yī)療健康服務(wù)?！?br>

? ? ? 其三，非營利互助保險支付方是“中國式現(xiàn)代化與多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)”供給側(cè)深化改革關(guān)鍵。

如何通過“多層次保險支付方+醫(yī)療健康服務(wù)”，在“醫(yī)療公益化、健康產(chǎn)業(yè)化”之間，建立清晰有效的以人民健康績效為導(dǎo)向的管理式醫(yī)療健康服務(wù)模式？

? ? ? 換言之，對應(yīng)公益屬性的公立基本醫(yī)療機構(gòu)是“三明醫(yī)改”方案，通過基本醫(yī)療控費（DRG、DIP，醫(yī)藥集采與取消加成等）和“基本醫(yī)保支付”約束，實現(xiàn)“三醫(yī)聯(lián)動”；對應(yīng)非營利補充醫(yī)療健康服務(wù)的是“非營利互助保險支付方”的凱撒管理式醫(yī)療服務(wù)模式；對應(yīng)營利性商業(yè)醫(yī)療健康服務(wù)的是市場化的“營利性股份制商業(yè)保險支付方”。

? ? ? “社商不清”“社商銜接”“定位不準(zhǔn)”存在問題的核心是沒有建立中央深改委提出的“社會層面超越政府和市場現(xiàn)有利益格局”的非營利互助保險組織。必然存在文中所言“非左即右”“政商不清”問題。蓋因為保險業(yè)具有獨特社會屬性、金融屬性、保障屬性等。

? ? ? 金融是社會資源配置中樞與引擎。金融活，經(jīng)濟活。金融政治性人民性。著力實體經(jīng)濟。對金融保險供結(jié)側(cè)提出迫切要求，也是制約發(fā)展和多層次社會醫(yī)療保障體系的關(guān)鍵因素。亟需保險業(yè)供給側(cè)深化改革，“填空白、補短板”。大力發(fā)展國際上與股份制商業(yè)保險均衡發(fā)展的人合性互助保險組織。

? ? ? ? 結(jié)論：福利國家免費醫(yī)療制度模式與國家多層次醫(yī)療保障體系是兩種路徑選擇。需要強調(diào)的是“保障不等于保險”，保障即包括保險也包括服務(wù)。因此，我國多層次社會醫(yī)療保障體系中既有“基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險”，也有“醫(yī)療救助、慈善捐贈、醫(yī)療互助”。

? ? ? ? 非營利補充醫(yī)療保險是公益性社會基本醫(yī)療保險的同盟軍，支付方是具有普惠、非營利、人合性的，基于同質(zhì)風(fēng)險保障需求的單位和個人互助保險組織，覆蓋社會廣泛成員。這是打通和解決鄭教授敏銳指出我國多層次社會醫(yī)療保障體系“社商不清”“定位不準(zhǔn)”“銜接不力”等現(xiàn)狀問題突出的關(guān)鍵！

（2020年中共中央、國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》明確提出，“到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系?！保?/p>