我們前面學(xué)了這么多，下面來(lái)看一則醫(yī)案。
栗某，女，41歲。8月28日初診。患“過(guò)敏性鼻炎”10余年，平素屢發(fā)，但較輕，不服藥或偶用“抗組胺藥”，基本不影響生活、工作。近1月癥狀較甚，發(fā)作性噴嚏，流清涕量多，鼻塞，胸憋，皮膚時(shí)發(fā)紅色斑丘疹，瘙癢明顯。近3天咽痛明顯，有汗，帶多色黃。舌質(zhì)暗紅，舌苔膩色黃白，脈細(xì)弦緩。
這個(gè)女患者，過(guò)敏性鼻炎十多年了，最近一個(gè)月發(fā)作很厲害，但現(xiàn)在就是最近這三天，嗓子疼得明顯，并且?guī)Ф嗌S，舌苔是黃白膩的，這是不是濕熱證呢？
證屬濕熱蘊(yùn)滯。治以清化濕熱為法，方用甘露消毒丹加減。藿香12g、白蔻仁(后下) 6g、生薏苡仁15g、滑石(包煎) 15g、通草3g、黃芩12g、辛夷(包煎) 12g、僵蠶12g、蟬衣9g、葶藶子(包煎) 12g、桔梗12g、雞內(nèi)金12g。4劑水煎服。
9月1日二診：咽痛止，黃帶止，鼻塞有好轉(zhuǎn)，仍有發(fā)作性噴嚏，清涕量多、汗出畏風(fēng)。近幾日睡眠欠佳。3年來(lái)右脅腹部時(shí)有墜脹痛感，近幾日又有不適。舌質(zhì)暗紅，舌苔薄白膩，脈細(xì)弦緩。
證屬痰阻氣滯，營(yíng)衛(wèi)不和。治以理氣化痰、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)為法，方用溫膽湯合桂枝龍骨牡蠣湯加減。姜半夏9g、陳皮9g、茯苓15g、枳積實(shí)9g、竹茹9g、生龍牡(同煎)各30g、桂枝12g、赤芍12g、雞內(nèi)金12g、炙甘草6g。7劑水煎服。
由甘露消毒丹轉(zhuǎn)到溫膽湯合桂枝龍骨牡蠣湯上來(lái)，這個(gè)看起來(lái)是不是有點(diǎn)轉(zhuǎn)得太快了呢？為什么要這樣轉(zhuǎn)呢？因?yàn)樽罱鼛滋焖卟缓茫泻钩?，惡風(fēng)，打噴嚏，流清鼻涕?？赡芸紤]這兩個(gè)因素。
9月8日三診：睡眠明顯好轉(zhuǎn)，噴嚏、清涕、汗出俱減輕，皮膚瘙癢、起疹不減。近2年來(lái)月經(jīng)后期，經(jīng)行不暢。本次月經(jīng)按時(shí)而至，經(jīng)行較暢，周身舒適?？磥?lái)與前面兩次流通氣機(jī)有關(guān)系，溫膽湯也是流通氣機(jī)的，桂枝配赤芍也有流通氣機(jī)的作用。舌質(zhì)淡暗，舌苔薄白膩，脈細(xì)弦緩。
證屬寒濕郁滯肌表。治以祛風(fēng)散寒除濕、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)為法，方用四味羌活湯合桂枝龍骨牡蠣湯加減。羌活9g、防風(fēng)9g、生蒼術(shù)12g、桂枝9g，赤芍12g、生龍、牡(同煎)各30g,、僵蠶12g、蟬衣9g,、滑石(包煎) 18g、雞內(nèi)金12g、炙甘草3g。7劑水煎服。
這 主要是針對(duì)皮膚瘙癢，起疹不減來(lái)考慮的，這個(gè)方子是在前面的方子上，把溫膽湯換成了四味羌活湯。
9月16日四診：皮膚瘙癢、起疹已止，凌晨4~5時(shí)鼻涕多，其余鼻部癥狀俱已?，F(xiàn)右脅腹墜脹痛感明顯。舌質(zhì)淡暗，舌苔薄白，脈細(xì)弦緩。
證屬血虛肝寒，寒濕內(nèi)滯。治以溫化寒濕、暢行腑氣為法，方用當(dāng)歸四逆湯加減。當(dāng)歸12g、桂枝9g、赤芍12g、細(xì)辛3g、通草3g、吳茱萸3g、生蒼術(shù)12g、厚樸9g、葶藶子(包煎) 12g、炙甘草3g。7劑水煎服。
藥后無(wú)不適，停藥。
這個(gè)病人，其實(shí)談不上治療有多成功，而臨床醫(yī)生很多時(shí)候就是這樣的，病人一來(lái)告訴你，這里難受，那里難受。但是，做為醫(yī)生就是為病人解決問(wèn)題，每次述說(shuō)的主證都不一樣，于是，醫(yī)生只能是方隨證轉(zhuǎn)。
我們經(jīng)?？吹剑沓鰜?lái)的醫(yī)案都是典型的，但實(shí)際上臨床醫(yī)生相當(dāng)多的病例就是這樣的。從這個(gè)醫(yī)案來(lái)看，看不到主線在哪里。特別是身體不好的中青年的女性患者，大約就是育齡期和更年期這一段時(shí)期的女性患者，身體偏弱，就容易出現(xiàn)這段時(shí)間這里難受，那段時(shí)間那里難受。碰到這一部分患者，可能我們開(kāi)藥，有時(shí)候開(kāi)藥一段時(shí)間，反回來(lái)看病例本，自己都會(huì)覺(jué)得奇怪。這是干什么的，為什么要這么開(kāi)藥呢？但，真實(shí)的臨床就是這樣的。
高建忠老師按語(yǔ)：本案有拖沓冗長(zhǎng)之嫌，但真實(shí)的臨床也多如此。本案可以診斷為鼻鼽(過(guò)敏性鼻炎)，但治療過(guò)程中始終方隨證轉(zhuǎn)，核心在證而不在病。每診所辨之證并不典型，選方用藥似缺嚴(yán)謹(jǐn)。但每診都有一個(gè)主要癥狀影響辨證用方，且每次用方對(duì)這一主要癥狀的療效較好。
初診抓住咽痛一癥，結(jié)合舌苔黃膩，辨為濕熱蘊(yùn)滯，選用甘露消毒丹清化濕熱，加用宣降肺氣之品。
二診抓住失眠一癥，因睡眠不好可影響到他癥的緩解。結(jié)合舌苔薄白膩，辨為痰氣不暢，選用溫膽湯加味行氣化痰安神。同時(shí)抓住汗出畏風(fēng)一癥，辨為營(yíng)衛(wèi)不和，選用桂枝龍骨牡蠣湯和營(yíng)衛(wèi)、止虛汗。
三診抓住皮膚癢疹一癥，結(jié)合舌苔薄白膩，辨為肌表寒濕證，選用四味羌活湯祛風(fēng)散寒、除濕止癢。
四診抓住脅腹脹痛一癥，結(jié)合舌質(zhì)淡暗、舌苔薄白，參合前3診俱有濕邪，辨為血虛肝寒，寒濕內(nèi)滯，選用當(dāng)歸四逆湯加減溫化寒濕、暢行腑氣。
前后四診，脈象始終無(wú)明顯變化。于理不合，但臨證似非少見(jiàn)。
前面三仁湯的案例，那個(gè)病人的脈象變化很明顯，但是，這個(gè)病人的脈象就是不變。于是，臨床上有很多病人復(fù)診來(lái)了，醫(yī)生就會(huì)問(wèn)病人吃了藥以后有什么變化，但是，有的病人就不說(shuō)，反而讓醫(yī)生自己摸脈來(lái)判斷，很多時(shí)候，摸得出來(lái)的遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于摸不出來(lái)的。
