第二章淚器手術(shù)

鹽城市第一人民醫(yī)院

吳德九

淚器病包括淚腺和淚道疾病，臨床上淚道病最為常見,農(nóng)村發(fā)病率較高。淚道病包括淚點(diǎn)、淚小管、淚囊及鼻淚管的先天性和后天性病變。慢性淚囊炎的手術(shù)療效較好,淚小管狹窄或阻塞的手術(shù)的效果不甚滿意。注意避免切口過低或過長,以致術(shù)后瘢痕明顯，影響容貌。

第二章 淚器手術(shù)_應(yīng)用解剖

應(yīng)用解剖

淚器包括分泌淚液的淚腺和排泄淚液的淚道。

一、淚腺

淚腺包括主淚腺與副淚腺,通常所說的淚腺即為主淚腺。

(一)淚腺

淚腺位于眼眶外上方﹐由額骨形成的淚腺窩內(nèi)。窩之頂部就是淚腺的上界,故淚腺的上方為圓形。淚腺的體積約20 mm x 12 mm x 5 mm。在下方,因受眼球形狀的影響而呈一凹面,其外界不低于外直肌平面,上直肌和外直肌均在淚腺與眼球之間。提上瞼肌肌腱膜之外側(cè)部在淚腺內(nèi)穿過,使淚腺被割成一溝,將其分為兩葉,上面為眶葉.下面稱瞼葉,只在后部有橋狀腺組織使兩葉相連。提上瞼肌及其腱膜與眼眶脂肪一起保證了淚腺的位置。

淚腺的形狀差別很大,眶葉略呈豆?fàn)?有兩個面.兩個邊和兩個末端。上表面稍突起,與眶骨膜有細(xì)小纖維相連接;下表面稍凹,與提上瞼肌稍相連﹐前緣較薄﹐與眶緣平行,向外達(dá)顴額縫,后緣較圓,與眶脂肪相聯(lián)系,內(nèi)側(cè)端位于提上瞼肌上.外側(cè)端在外直肌平面上方.固定于骨膜?？羧~之后方與瞼葉相連,相連處稱橋部。瞼葉之大小約眶葉的1/3或1/2,又分為2~3個小葉,形扁平,位于提上瞼肌腱膜下,向前伸展并超越眶緣,在眶隔后向下達(dá)穹窿外側(cè)部。自淚腺瞼葉和眶葉上來的淚腺導(dǎo)管,于上瞼板上緣上方4~5 mm的穹窿部開口于結(jié)膜囊。淚腺導(dǎo)管約有8~14根,其中2~6根來自眶葉,經(jīng)橋部到達(dá)瞼葉,6~8根來自瞼葉。有1~2根淚腺導(dǎo)管開口于外眥部結(jié)膜囊﹐甚至更下方。這是生物進(jìn)化過程中淚腺從下瞼移位到上瞼袋的一個證據(jù)。因?yàn)樗械臏I腺導(dǎo)管都要通過瞼葉,在瞼葉被切除后,作用上相當(dāng)于全淚腺切除。

淚腺由結(jié)締組織使之固定于眶上壁﹐下方由來自眼球筋膜和外直肌鞘的支持韌帶固定于眶外側(cè)壁的Whitnall結(jié)節(jié)。如韌帶松弛,可發(fā)生淚腺下垂。淚腺與眶壁固定最牢固點(diǎn)在后下端的橋部,淚動脈和淚神經(jīng)自該處進(jìn)入淚腺。

(二)副淚腺

1. Krause腺位于穹窿部附近的結(jié)膜下組織中,大小約0.1~l mm ,數(shù)量較多,其結(jié)構(gòu)與淚腺十分相似,這是一種重要的腺體,在主淚腺摘除后﹐此腺分泌的淚液足以濕潤角膜和結(jié)膜。

2. Wolfring腺位于上瞼板上緣和下瞼板下緣附件的結(jié)膜內(nèi),也可見于半月皺裴和淚阜,其結(jié)構(gòu)與Krause腺相似。

二、淚道

淚液排出結(jié)膜囊后,依靠瞬目運(yùn)動和淚小管的虹吸作用,逐漸向內(nèi)眥部流動,集中于淚湖,經(jīng)淚小點(diǎn).淚小管﹑淚囊﹑鼻淚管而排出鼻腔。淚液是微堿性透明液體,除含有少量蛋白質(zhì)和無機(jī)鹽外,尚含有溶菌酶和免疫球蛋白,除有濕潤眼球的作用外,還有清潔和殺菌作用。在正常清醒狀態(tài)下,每16小時有0.5~1.0 ml淚液。副交感神經(jīng)支配淚腺的分泌。

淚道由淚小點(diǎn).淚小管﹑淚囊.鼻淚管組成。

(一）淚小點(diǎn)

位于上.下瞼緣近內(nèi)眥的淚乳頭上,呈圓形或卵圓形,直徑0.2~O.3 mm ,在正常情況下,兩淚乳頭均向后指向眼球,接觸淚湖區(qū)球結(jié)膜。上淚點(diǎn)距內(nèi)眥6 mm .浸入內(nèi)側(cè)淚溝(半月皺裴與淚阜間),下淚點(diǎn)距內(nèi)眥6.5 mm ,浸入外側(cè)淚溝(半月皺壁外側(cè)之凹溝),當(dāng)眼輪匝肌收縮時,瞼裂閉合,上下淚點(diǎn)相互錯開,并向鼻側(cè)移位2~3 mm ,所以在正常時必須拉開瞼緣才能見到淚小點(diǎn)。如淚小點(diǎn)外翻或因炎癥﹑瘢痕等而導(dǎo)致淚點(diǎn)閉鎖﹐則淚液外溢,臨床上稱為溢淚。

(二）淚小管

由淚小點(diǎn)起到淚囊外側(cè)壁止.管長約10 mm 。整個淚小管又分為兩部分,即 1.5 mm長的垂直部和7~8 mm長的水平部,垂直與水平兩部分交界處形成一管腔膨大部分,稱淚小管壺腹部,淚小管開始4~5 mm位于內(nèi)眥部結(jié)膜下,越過內(nèi)眥圓弧后進(jìn)入較深層的結(jié)締組織中,上.下淚小管逐漸靠近,穿過Horner肌及淚筋膜,在內(nèi)眥腱中段附近的淚囊背外側(cè)部,淚囊頂下方約2.5 ~ 3 mm處十分靠近地進(jìn)入淚囊,或先聯(lián)合成一約l mm長的小管,稱為淚總管。淚總管進(jìn)入淚囊之內(nèi)口稱內(nèi)總淚點(diǎn).淚小管的壁極薄﹒內(nèi)徑約為0.5 mm .但富有彈性,可擴(kuò)張至3倍。沖洗淚道時.淚道沖洗針頭應(yīng)先垂直插入淚點(diǎn),再轉(zhuǎn)人水平方向進(jìn)針﹐如方向不對,則易穿破管壁造成假道,甚至引起感染。

(三）淚囊

位于眼眶內(nèi)側(cè)壁前下方上頜骨額突與淚骨形成的淚囊窩內(nèi)。淚囊窩的前界是上頜骨額突上隆起的骨啃稱為淚前痘,后界是以淚后峪為界。兩層筋膜將淚囊前后包圍,深層為淚囊窩骨膜.淺層覆蓋淚囊表面,與前及后淚痘相連接,形成淚筋膜。淚囊的外側(cè)壁有淚筋膜﹒內(nèi)側(cè)是前篩竇骨膜。內(nèi)眥韌帶前支橫過淚囊前面.其下緣從淚囊的上l/3與下2/3交界處橫過,淚囊頂部恰在內(nèi)眥韌帶下方.觸及此處,內(nèi)眥韌帶在皮下明顯隆起.呈一條帶狀堅韌組織.可作為淚囊手術(shù)時尋找淚囊的定位標(biāo)志。下部眶隔膜起于眶下緣,在經(jīng)過淚囊外側(cè)壁與淚筋膜融為一體,越過淚囊,止于淚前蟒。上部眶隔膜沿眶緣向下,達(dá)淚囊時與外側(cè)淚筋膜融為一體,并繞過淚囊頂?shù)竭_(dá)內(nèi)眥腱。如此.由骨膜形成眶隔膜參與的淚筋膜﹒使淚囊與眼眶完全隔開,這對阻止淚囊炎癥向眼眶擴(kuò)散起著重要作用。

正常淚囊形態(tài)決定于淚囊窩,頂部(底部)成盲端如袋狀,其潛在容量約20ul.加壓注入時可容120 u l.淚囊平均長約10~15 mm.前后徑5~6 mm .內(nèi)外徑4~7 mm 。

(四）鼻淚管

上接淚囊下端,下開口于下鼻道中,全長約15~18 mm。由于鼻淚管斜穿過鼻黏膜,開口處管內(nèi)壁黏膜有皺裴為Hasher瓣及其他瓣﹐是胚胎的膜狀殘留物,如出生后此膜未破裂仍存在,常導(dǎo)致新生兒淚囊炎。鼻淚管黏膜及骨壁周圍有很多靜脈叢圍繞,越近下口,這種靜脈叢越致密成海綿狀。淚水進(jìn)入淚道后﹐僅淚囊擴(kuò)張,而鼻淚管則因靜脈圍繞而變窄。靜脈的單獨(dú)充血腫脹就可將鼻淚管閉塞。又如鼻炎﹑感冒可使鼻黏膜腫脹,壓迫閉塞鼻淚管下口而產(chǎn)生淚溢﹒故鼻淚管阻塞多由下部(鼻腔)的原因而引起.這就是慢性淚囊炎常見的原因。