重要概念

公開(kāi)我們的心理動(dòng)力學(xué)個(gè)案假設(shè)在很多情況下對(duì)來(lái)訪者有幫助，這可以：
?推薦某種療法并設(shè)置早期目標(biāo)
? 構(gòu)建一個(gè)生活敘事
?在治療的整個(gè)過(guò)程中始終提供觀點(diǎn)和解釋
?在咨詢結(jié)束之前增強(qiáng)來(lái)訪者的洞察力
分享個(gè)案假設(shè)的時(shí)機(jī)很重要。
在我們與來(lái)訪者分享個(gè)案假設(shè)之前，要先對(duì)來(lái)訪者的反應(yīng)進(jìn)行預(yù)測(cè)，并注意他們是如何反應(yīng)的，這些是十分重要的。

個(gè)案概念化可以幫助我們明白來(lái)訪者是如何成為現(xiàn)在的自己的，并且知道該如何聚焦于治療。這些正是個(gè)案概念化起作用的方式。但是對(duì)于來(lái)訪者呢？我們是否與他們分享個(gè)案假設(shè)？告訴他們我們對(duì)他們?yōu)楹螘?huì)成為現(xiàn)在的自己有什么看法，或者他們?yōu)槭裁纯偸羌m結(jié)于一個(gè)問(wèn)題這是否對(duì)他們有所幫助？什么時(shí)候只把個(gè)案假設(shè)給自己看更好？在與來(lái)訪者相處的時(shí)間里，我們總是在做出選擇，關(guān)于是否分享我們的假設(shè)，什么時(shí)候分享，分享集中哪些方面。在這一章節(jié)，我們將總結(jié)一些確定如何以及何時(shí)與來(lái)訪者分享個(gè)案假設(shè)的原則。

我們?cè)鯓記Q定如何以及何時(shí)與來(lái)訪者分享個(gè)案假設(shè)

了解自己的經(jīng)歷如何導(dǎo)致了他們現(xiàn)在的問(wèn)題和模式，可以幫助來(lái)訪者從一個(gè)新的角度看待他們自己以及他們周圍的世界。因此，我們需要與他們分享個(gè)案假設(shè)。但是，我們也需要思考如何做以及何時(shí)分享。不需要把個(gè)案假設(shè)打印出來(lái)給來(lái)訪者——他們更愿意在咨詢過(guò)程中了解與正在討論的內(nèi)容相關(guān)的一部分個(gè)案概念化內(nèi)容。我們可以利用與決定什么時(shí)候以及怎樣進(jìn)行干預(yù)相同的原則，來(lái)決定如何以及何時(shí)分享個(gè)案假設(shè)?？偨Y(jié)起來(lái)，這些原則是：

1. 集中于最靠近表面的材料
2. 跟隨著情感
3. 聽(tīng)從你的反移情作用

這些問(wèn)題是關(guān)于來(lái)訪者的表層心理世界的發(fā)展嗎？來(lái)訪者是否嘗試將他/ 她現(xiàn)在的生活與過(guò)去聯(lián)系起來(lái)？這些都會(huì)是分享部分個(gè)案概念化內(nèi)容的好時(shí)機(jī)。

另一方面，對(duì)此時(shí)此地的情況有很強(qiáng)烈感覺(jué)的時(shí)刻，對(duì)于思考過(guò)去與現(xiàn)在的聯(lián)系有強(qiáng)烈阻抗的時(shí)刻，以及治療關(guān)系出現(xiàn)問(wèn)題的時(shí)刻，都不是分享個(gè)案概念化內(nèi)容的適當(dāng)機(jī)會(huì)。具體的每一個(gè)情況都是特殊的，這些都只是我們的指導(dǎo)原則。

注意，我們一直談?wù)摰亩际欠窒韨€(gè)案概念化內(nèi)容的一部分。分享我們關(guān)于個(gè)體問(wèn)題和模式的發(fā)展起源的假設(shè)，可以幫助我們深化個(gè)案概念化的過(guò)程，而不是讓我們受到打擊或者更加理性。與來(lái)訪者大腦中最重要部分直接相關(guān)的個(gè)案概念化內(nèi)容，最有可能具備心理治療的作用。如果我們分享得過(guò)多，而且與現(xiàn)實(shí)情況不相符，或者將假設(shè)強(qiáng)加于還沒(méi)有準(zhǔn)備好接受與自己相關(guān)的新觀點(diǎn)的來(lái)訪者時(shí)，分享個(gè)案假設(shè)可能會(huì)產(chǎn)生事與愿違的結(jié)果。具有自尊問(wèn)題或者長(zhǎng)期有問(wèn)題的人際關(guān)系模式的來(lái)訪者，甚至可能會(huì)將以最溫和的方式表達(dá)的個(gè)案概念化內(nèi)容理解為一種批評(píng)。作為心理治療師，我們不得不意識(shí)到這種情況的可能性，并且小心地觀察來(lái)訪者對(duì)我們所分享的個(gè)案概念化片段的反應(yīng)?？纯催@個(gè)案例：

A 女士，80歲，感覺(jué)到孤獨(dú)和抑郁，希望獲得幫助。她有兩個(gè)兒子都已經(jīng)結(jié)婚，并在國(guó)家的另一邊組建了自己的家庭。
A 女士解釋說(shuō)，現(xiàn)在飛機(jī)旅行對(duì)她而言更加困難了，所以她不能像她所希望的那樣頻繁去看望他們。她的孩子都住得很遠(yuǎn)，這讓她感覺(jué)孤獨(dú)，不安，她擔(dān)心孩子們不再愛(ài)她。因?yàn)橛X(jué)得自己會(huì)打擾孩子們的生活，所以她也不再給他們打電話。在她敘述自己經(jīng)歷的時(shí)候，她提及在她的人生中遭遇到多次遺棄。在青春期階段，她的母親情緒抑郁并常常住院；而且A女士的丈夫在四十多歲的時(shí)候因?yàn)榉伟┤ナ懒?，留下她一個(gè)人撫養(yǎng)兒子們。她沒(méi)有再婚，因?yàn)樗幌Ｍ倜半U(xiǎn)找一個(gè)生病的丈夫。A女士十分獨(dú)立，堅(jiān)持自我，對(duì)孩子們的成長(zhǎng)幾乎不過(guò)問(wèn)，而且裝作好像家庭關(guān)系并不重要。她相信，每一個(gè)孩子都要“過(guò)他們自己的生活”
心理治療師分析認(rèn)為，源于母親抑郁、情緒失控的經(jīng)歷，A 女士形成了回避型的依戀風(fēng)格。治療師解釋說(shuō)，A女士一直努力不依靠任何人生活，并且假裝好像她幾乎不對(duì)她的家庭有什么期待。如今，她已經(jīng)80多歲，她感到自己被拋棄并且很受傷，但是依舊假裝好像自己對(duì)相互聯(lián)系并不感興趣。心理治療師將這個(gè)假設(shè)與A女士一起分享并說(shuō)道，“自從你的丈夫去世之后，你一直裝作自己很好，并且很少對(duì)孩子們抱有期望。在他們順利成長(zhǎng)的過(guò)程中，這種方式會(huì)給他們一個(gè)信息，你并不是很需要他們。這種策略是由你在童年時(shí)期與抑郁的母親的相處方式，以及在小時(shí)候你就不得不獨(dú)立的過(guò)程中形成的，而且在丈夫去世之后，你又再一次開(kāi)始使用這種策略。但是這些對(duì)你而言不再有用，因?yàn)槭聦?shí)上你更想與你的孩子及其家庭密切聯(lián)系?！?br>這個(gè)個(gè)案假設(shè)雖然可能很準(zhǔn)確，但是卻讓 A 女士覺(jué)得好像沒(méi)有和孩子們聯(lián)系都是她自己的錯(cuò)誤，并且說(shuō)“你說(shuō)得對(duì)，我已經(jīng)搞砸了這一切，并且孩子們不喜歡我，也不想和我在一起。
我養(yǎng)了一群自私的孩子。我想我是活該一個(gè)人孤獨(dú)地死去?！?/blockquote>

在這個(gè)案例中，心理治療師的個(gè)案假設(shè)讓來(lái)訪者證實(shí)了自己的錯(cuò)誤感受。雖然這并不是治療師的目的，但是傾聽(tīng)來(lái)訪者對(duì)個(gè)案假設(shè)的反應(yīng)，可以幫助她直觀體驗(yàn)來(lái)訪者消極的自我認(rèn)知。即使我們小心地考慮了如何以及何時(shí)分享我們的個(gè)案假設(shè)，我們也不可能總是做得正確，但是如果我們傾聽(tīng)來(lái)訪者的反應(yīng)，這總是會(huì)幫助我們?nèi)ド钊酥委煛?br>

分享個(gè)案假設(shè)特別有幫助的情境

這里有一些特別有效的分享個(gè)案假設(shè)的治療情境：

提出治療建議

一個(gè)內(nèi)科醫(yī)生告訴了癌癥患者他的診斷，然后引用了很可靠的證據(jù)，提出了手術(shù)或者化療的建議。如果患者詢問(wèn)為什么自己得了癌癥，醫(yī)生就給患者講述最新研究發(fā)現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)因素和病因?qū)W的知識(shí)。當(dāng)建議化療時(shí)，告訴病人我們是怎樣理解病情的，什么治療是可靠的，以及我們?yōu)槭裁催x擇這個(gè)治療方式。這些舉措都是十分重要的。同樣，分享部分初步構(gòu)建的個(gè)案假設(shè)可以幫助來(lái)訪者理解潛意識(shí)因素可能在他們的問(wèn)題中占據(jù)了重要部分。以下有一個(gè)案例：
自從兩周前將他最小的女兒送去上大學(xué)后，B先生開(kāi)始無(wú)法入眠。他說(shuō)，他一直期待“空巢””，可以和妻子一起旅行，并且更多地參與朋友的社交活動(dòng)，但是他實(shí)在是太累了，以至于什么事情都不想做。當(dāng)他說(shuō)到自己的經(jīng)歷時(shí)，他提及他的父母一直生活在不幸福的婚姻中，并且等到他上大學(xué)之后就分開(kāi)了。他對(duì)于自己仍然愛(ài)妻子感到幸運(yùn)。

在這次會(huì)面即將結(jié)束時(shí)，擁有精神科醫(yī)生資質(zhì)的心理治療師向B先生提供了一些睡眠方面的建議，并給他開(kāi)了安眠藥，提供了安全使用藥物的說(shuō)明。另外，治療師說(shuō)：

當(dāng)你在很大程度上需要依靠藥物入睡的時(shí)候，說(shuō)明即使你一直期待與妻子共度這段時(shí)間，但是你看起來(lái)對(duì)于女兒離開(kāi)家庭有很多實(shí)在的感觸。你父母離異的經(jīng)歷很有可能影響了你轉(zhuǎn)入人生下一階段的能力。我認(rèn)為，利用心理治療進(jìn)行分析可以幫助你理解你正在體驗(yàn)的感受中的其他一些部分。心理治療的過(guò)程不僅可以幫助你解決目前的癥狀，還會(huì)給予你洞察力，這些有助于你應(yīng)對(duì)將來(lái)所要遇到的問(wèn)題。

在這個(gè)例子中，心理治療師提出假設(shè)，B先生送女兒上大學(xué)引起了他潛意識(shí)中對(duì)父母離異的情緒反應(yīng)，從而影響到他的睡眠。心理治療師描述問(wèn)題（在喪失和前進(jìn)中存在困難），回顧經(jīng)歷（在人生的相同時(shí)期，父母離異），并運(yùn)用早期關(guān)系的影響、沖突和防御將經(jīng)歷與發(fā)展（因?yàn)闀?huì)讓他回想起過(guò)去痛苦的喪失經(jīng)歷而抵御失去女兒的體驗(yàn)）聯(lián)系起來(lái)。治療師將更為專業(yè)版本的個(gè)案概念化內(nèi)容保存在腦海中，并將其轉(zhuǎn)化為來(lái)訪者可以理解的、更為明白的語(yǔ)言。這可以讓B先生對(duì)他自己目前的情況有更好的感受，并對(duì)于治療師為什么推薦心理治療有更清晰的理解。

形成生命敘事

對(duì)于很多來(lái)訪者而言，能夠構(gòu)建一個(gè)他們?nèi)绾伟l(fā)展到現(xiàn)在的故事會(huì)十分有助于治療，這經(jīng)?？梢詭椭麄儷@得新的視角，尤其是在他們?nèi)松欣щy的時(shí)刻。與來(lái)訪者分享個(gè)案假設(shè)可以幫助他們創(chuàng)造和修正他們的生活敘事。繼續(xù)B先生的案例：

隨著心理治療階段的繼續(xù)，治療師清晰地了解到，在父母離異之后，B先生的母親十分不開(kāi)心，并且用了很長(zhǎng)時(shí)間才開(kāi)始新生活。上大學(xué)期間，B 先生一直對(duì)母親很關(guān)心，經(jīng)?；氐郊依锱惆槟赣H。他概括出了現(xiàn)在生活中的模式，常常為了在他人眼中變得強(qiáng)大而否定自己的困難。例如，他照顧著抑郁的妻子很多年，而且會(huì)在女兒在家庭作業(yè)上遇到困難時(shí)幫助女兒。
這些更深層的經(jīng)歷表現(xiàn)出B先生之所以在處理他女兒的轉(zhuǎn)變上存在情緒困擾，是因?yàn)樗琅f覺(jué)得自己需要保持積極助人的狀態(tài)。

心理治療師現(xiàn)在通過(guò)初步的個(gè)案概念化理解了B先生對(duì)喪失經(jīng)歷的防御。他將這方面的個(gè)案概念化內(nèi)容與B先生分享，可以幫助他理解自己所苦惱的問(wèn)題。心理治療師說(shuō)：

你在進(jìn)入下一人生階段的過(guò)程中感覺(jué)困難的原因之一，是你實(shí)際上對(duì)女兒離開(kāi)家感到十分傷心。你是那種所謂能“看到光明面”的人—無(wú)論是曾經(jīng)幫助離婚后的母親，還是幫助妻子和女兒建立自信。你是樂(lè)觀的，所以你自然會(huì)思考和妻子一起旅行有哪些樂(lè)趣，而不是停下來(lái)允許自己對(duì)女兒的離開(kāi)感到傷心。在你的人生中，你一直在幫助別人應(yīng)對(duì)痛苦，但是現(xiàn)在，你沉浸在傷心的情緒中，并且你不知道如何在情感上依靠別人去應(yīng)對(duì)這些痛苦。在某些方面，這次的心理治療是讓你學(xué)會(huì)如何依靠別人的第一步。

B先生回答說(shuō)，
你說(shuō)得很對(duì)，這正是我人生的故事。在我與母親的關(guān)系中，我學(xué)會(huì)了這些模式，并且在我與妻子、女兒的關(guān)系中重復(fù)著這些模式。這是一種很好的方式，事實(shí)上，我常常以這種方式幫助他人，但是我覺(jué)得如今我感到傷心是很難面對(duì)的事。

通過(guò)分享個(gè)案概念化的內(nèi)容，心理治療師幫助B先生形成了生活敘事。這有助于B先生了解他的過(guò)去、他的現(xiàn)在以及他的未來(lái)。

在咨詢過(guò)程中培養(yǎng)洞察力

通過(guò)提供發(fā)展的觀點(diǎn)，分享個(gè)案概念化的內(nèi)容同樣可以幫助那些在治療中缺乏洞察力的來(lái)訪者。例如：

在心理治療過(guò)程中，一個(gè)來(lái)訪者感到十分強(qiáng)烈的內(nèi)疚，因?yàn)樗庾R(shí)到她曾經(jīng)對(duì)自己的女兒過(guò)度的嚴(yán)厲。治療師說(shuō)：“我知道你對(duì)自己的行為感到十分傷心，但是看起來(lái)你像你的母親一樣對(duì)一切有很高的標(biāo)準(zhǔn)，并且你永遠(yuǎn)不允許任何變通。這是你所知道的唯一模范?！?/blockquote>

這個(gè)簡(jiǎn)單的個(gè)案假設(shè)將現(xiàn)在的問(wèn)題追蹤到了早期的人際關(guān)系模板，將如今來(lái)訪者對(duì)女兒的行為與她母親對(duì)她的行聯(lián)系起來(lái)。這不僅幫助來(lái)訪者理解了她行為的根源，而且?guī)椭J(rèn)知到為什么她對(duì)自己十分嚴(yán)格。這些自省有助于減輕來(lái)訪者的內(nèi)疚感，讓她在治療中更有能力繼續(xù)處理這些問(wèn)題，并且?guī)椭纳婆c女兒的關(guān)系。

準(zhǔn)備結(jié)束與來(lái)訪者的咨詢

結(jié)束是另外一個(gè)分享個(gè)案概念化內(nèi)容的時(shí)機(jī)，這在咨詢過(guò)程中也十分有幫助。在心理治療結(jié)束的階段，給子來(lái)訪者一些他們可以應(yīng)用的解釋性總結(jié)會(huì)很有用，時(shí)常提醒他們所了解到的自己。通常，這些總結(jié)陳述能幫助來(lái)訪者記住他們?cè)谥委熤兴龅墓ぷ鳎⒃谖磥?lái)遭遇新情況時(shí)更加自信?；叵隑先生，他的女兒離開(kāi)他去上大學(xué)，他在心理治療中了解到，與照顧自己相比照顧別人讓他更舒服。在他通過(guò)心理治療受益良多之后，B先生已經(jīng)準(zhǔn)備好結(jié)束治療了。在最后階段的一次治療中，他的治療師決定和他分享一些個(gè)案概念化的內(nèi)容，說(shuō)道：

正如我們所了解的，你和他人在一起時(shí)，如果你是其中強(qiáng)大的那一個(gè)人，你會(huì)感覺(jué)更舒服。在童年時(shí)，當(dāng)你的父母相處得不幸福的時(shí)候，你學(xué)會(huì)了以這種方法處理你自己的悲傷，后來(lái)在他們離婚的時(shí)候你也是這樣的。在你父親離開(kāi)之后，你繼續(xù)用這種策略幫助你的母親，幫助你的妻子應(yīng)對(duì)抑郁，并且支持你女兒在學(xué)業(yè)上應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)。這種方式“運(yùn)作”了太多年，導(dǎo)致你失去了在自己需要的時(shí)候依靠別人的能力。當(dāng)你來(lái)找我的時(shí)候，你十分傷心，但你并不知道自己在傷心——你僅僅認(rèn)為自己是失眠了。我們的心理治療是你第一次真正為自己的問(wèn)題尋求幫助，并且你讓自己與我配合，這真正幫助了你。
最近幾個(gè)月，你已經(jīng)能夠與妻子甚至一些朋友更多地交流你的需要。繼續(xù)前進(jìn)，這會(huì)有更大的幫助。在未來(lái)，你很有可能會(huì)遇到其他情況導(dǎo)致你出現(xiàn)相同的癥狀，這可能導(dǎo)致你再次失眠，或者出現(xiàn)其他問(wèn)題。如果發(fā)生了這樣的事，歡迎你再次來(lái)進(jìn)行心理治療，但是你也要思考我們一起了解到的這些內(nèi)容，并且問(wèn)問(wèn)你自己，是否需要來(lái)自周圍人的支持。

這些個(gè)案概念化的片段幫助B先生鞏固了他所學(xué)習(xí)到的東西，并且思考在未來(lái)可能發(fā)生的問(wèn)題。用這種方法，我們的心理動(dòng)力學(xué)個(gè)案概念化會(huì)伴隨著我們的來(lái)訪者，提醒他們與我們一起所做的努力，并且有助于他們面對(duì)未來(lái)人生中的新情況和轉(zhuǎn)折點(diǎn)。

節(jié)選自《心理動(dòng)力學(xué)個(gè)案概念化》（美Dcborah L. Cabaniss, Sabrina Cherry , Carolyn J. Douglas,Ruth L. Graver, Anna R. Schwartz 著，孫鈴等譯）