近10年來(lái)腹腔鏡保膽取石術(shù)呼聲越來(lái)越強(qiáng)烈，開展該手術(shù)方式的醫(yī)院越來(lái)越多，其中不乏老牌大牌醫(yī)院。但是由于膽囊結(jié)石在保膽取石術(shù)后的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，膽囊結(jié)石是膽囊癌的危險(xiǎn)因素，大部分普通外科醫(yī)生對(duì)于保膽取石手術(shù)持保留態(tài)度，或者說(shuō)保膽取石手術(shù)是一種非主流手術(shù)方式。
醫(yī)學(xué)或者推動(dòng)人的認(rèn)知，商業(yè)或者顛覆人的觀念，或者改變醫(yī)生的手術(shù)決策。越來(lái)越多地患者知道保膽取石手術(shù)，卻不了解該手術(shù)方式，幾乎每個(gè)普通外科醫(yī)生都會(huì)收到朋友熟人的咨詢：我能進(jìn)行腹腔鏡保膽取石手術(shù)嗎？
作為老牌普通外科醫(yī)生，趁機(jī)科普一下相關(guān)知識(shí)吧。欲求真經(jīng)，必溯其源。首先我們了解膽囊有啥用？
膽囊有什么功能呢？
膽囊，是位于右方肋骨下肝臟后方的梨形囊袋構(gòu)造（肝的膽囊窩內(nèi)），有濃縮和儲(chǔ)存膽汁之作用。膽囊分底、體、頸、管四部，頸部連膽囊管。1)儲(chǔ)存膽汁，(2)濃縮膽汁，(3)分泌粘液，少量。(4)排空膽汁。
膽囊結(jié)石形成的原因？
膽囊結(jié)石中絕大多數(shù)為膽固醇結(jié)石，其次為膽色素結(jié)石，部分為混合型結(jié)石。膽固醇型膽囊結(jié)石的成因主要為：膽汁中膽固醇過(guò)飽和，膽囊內(nèi)促成核因子的存在，膽囊功能異常。膽色素結(jié)石多和感染相關(guān)。
膽囊結(jié)石的外科治療？
學(xué)院派意見
人民衛(wèi)生出版社第八版外科學(xué)教材P455提出：對(duì)于有癥狀或并發(fā)癥的膽囊結(jié)石首選腹腔鏡膽囊切除術(shù)。
人民軍醫(yī)出版社普通外科學(xué)高級(jí)教程（高級(jí)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格考試指導(dǎo)用書）P261提出：標(biāo)準(zhǔn)治療方法為腹腔鏡膽囊切除術(shù)。
毫無(wú)疑問沒有接觸保膽取石手術(shù)的醫(yī)生第一推薦是腹腔鏡膽囊切除術(shù)。
不同專家及組織的意見：
1 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì) 膽囊癌規(guī)范化診治專家共識(shí)（2016）
提出基于以下原因不建議廣泛開展保膽取石手術(shù)。①膽囊結(jié)石發(fā)病機(jī)制目前仍未明晰。目前臨床實(shí)踐表明“保膽取石”術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率較高，2016年發(fā)表的一項(xiàng)中國(guó)1 002例“保膽取石”薈萃分析結(jié)果顯示，保膽取石術(shù)后總的復(fù)發(fā)率為30％（鄒玉鋒，馮志強(qiáng)，張洪義．保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的Meta分析[J]．東南國(guó)防醫(yī)藥，2016，18(3)：230-239）。此循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明“保膽取石”術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率較高，而藥物治療亦無(wú)法避免術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)。故目前不宜廣泛開展。②結(jié)石復(fù)發(fā)、反復(fù)“保膽取石”，會(huì)增加患者痛苦及醫(yī)療費(fèi)用。③在膽囊結(jié)石的病因及疾病發(fā)展結(jié)局中，膽囊慢性炎癥始終貫穿疾病全程，目前無(wú)證據(jù)表明“保膽取石”能夠逆轉(zhuǎn)術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)及膽囊慢性炎癥病程。而目前“炎一癌轉(zhuǎn)化”已明確是包括膽囊癌在內(nèi)多種腫瘤發(fā)生的重要機(jī)制。④膽囊結(jié)石是膽囊癌的首要危險(xiǎn)因素?；谀壳澳懩野盒猿潭葮O高、早期診斷困難、疾病進(jìn)展迅速、輔助治療手段匱乏、預(yù)后極差的現(xiàn)實(shí)情況，微創(chuàng)切除患有結(jié)石的膽囊、避免結(jié)石癌變，具有切實(shí)可行的意義及臨床價(jià)值。
2 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)鏡醫(yī)師分會(huì)微創(chuàng)保膽委員會(huì) 內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)指南5 (2 015 版)
膽囊結(jié)石保膽取石的手術(shù)
適應(yīng)證
1 經(jīng) B 超或其他影像學(xué)檢查確診為膽囊結(jié)石；2 經(jīng) 99Te ECT 或口服膽囊造影證實(shí)膽囊功能正常； 3 經(jīng) 99Te ECT 檢查膽囊未顯影，但術(shù)中能夠取凈結(jié)石，證實(shí)膽囊管通暢者。
相對(duì)適應(yīng)證
1 急性、亞急性期膽囊炎合并膽囊結(jié)石：根據(jù)術(shù)中情況決定。
a:膽囊壁組織急性充血、水腫，但經(jīng)膽囊減壓或取出結(jié)石后膽囊壁組織柔軟、組織層次清晰，膽囊黏膜無(wú)缺血壞死灶，可依據(jù)膽囊炎癥情況放置膽囊引流管，引流 4~6 周后行膽道鏡檢查，若結(jié)石取凈，造影膽囊管通暢，可拔除引流管，保留膽囊。
b: 可 以 采 取 經(jīng) 皮 經(jīng) 肝 膽 囊 穿 刺 引 流（PTGBD/PTBD）,待急性期過(guò)后對(duì)膽囊進(jìn)行二次評(píng)估,如膽囊引流管膽汁流出順暢、膽囊壁厚度小于5mm、膽囊功能良好，可行保膽取石手術(shù)。如造瘺管無(wú)膽汁流出，膽道造影顯示膽囊萎縮、膽囊壁厚薄不均、膽囊管堵塞，則應(yīng)切除膽囊；
2 膽囊充滿型結(jié)石：膽囊結(jié)石取出后，膽囊管通暢，膽汁能夠重新充盈膽囊，顯示幾近形態(tài)正常的膽囊，且膽囊壁組織柔軟、組織層次清晰，可行保膽取石手術(shù)。若膽囊黏膜萎縮、膽囊壁纖維化則應(yīng)行膽囊切除術(shù)；
3 白膽汁、膽囊萎縮：術(shù)中觀察膽囊空虛，取出結(jié)石后，膽囊管膽汁流入膽囊通暢，膽汁充盈膽囊后顯示幾近形態(tài)正常的膽囊，且膽囊壁組織柔軟、組織層次清晰，可行保膽取石手術(shù)；
4 膽囊壁間結(jié)石：內(nèi)鏡下取凈壁間結(jié)石，術(shù)后膽囊黏膜炎性水腫較輕，且術(shù)前膽囊收縮功能正常者，可行保膽手術(shù)。對(duì)于三度的壁間結(jié)石，如果膽囊黏膜炎癥較重或術(shù)前膽囊收縮不良者，為了預(yù)防膽囊內(nèi)絮狀物淤積、短期內(nèi)結(jié)石復(fù)發(fā)，可行膽囊切除手術(shù)。
5 膽囊腔內(nèi)分隔：隔孔直徑大于 5mm，且黏膜正常，膽囊壁厚度≤5mm，可行保膽手術(shù)。隔孔直徑小于 5mm，且近端膽囊大于 5cm，可行遠(yuǎn)端膽囊部分切除，否則應(yīng)行膽囊切除術(shù)。
禁忌證 膽囊萎縮、膽囊腔消失者；膽囊管內(nèi)結(jié)石術(shù)中內(nèi)鏡無(wú)法發(fā)現(xiàn)、無(wú)法取出者；膽囊管經(jīng)術(shù)中造影證實(shí)梗阻，無(wú)法解除者；膽囊有三度以上彌漫性壁間結(jié)石存在者；膽囊黃色肉芽腫及膽囊結(jié)石伴癌變者。
該指南沒有系統(tǒng)分析膽囊結(jié)石的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，而且部分開展該技術(shù)的單位不一定具有經(jīng)99Te ECT 項(xiàng)目的檢查。但是誰(shuí)又能否認(rèn)開展該技術(shù)的人是在創(chuàng)造指南和未來(lái)呢？（外科醫(yī)生張春禮胡侃）
3 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組 膽囊良性疾病治療決策的專家共識(shí)(201 1版)
膽囊取石術(shù) 膽囊取石術(shù)聯(lián)合置管引流是急性結(jié)石性膽囊炎的急診處理措施之一，可用于術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊不能切除或切除困難的患者。針對(duì)擇期手術(shù)情況下的膽囊結(jié)石，目前沒有RCT研究結(jié)果能證實(shí)膽囊取石術(shù)的遠(yuǎn)期療效優(yōu)于膽囊切除術(shù)，也缺乏能證實(shí)膽囊取石術(shù)具有良好遠(yuǎn)期療效的大宗病例系列研究。而在迄今為止的國(guó)內(nèi)外大多數(shù)臨床研究報(bào)道中，膽囊取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率5年內(nèi)可達(dá)20％一40％。
閱讀了學(xué)院派教科書及相關(guān)大牌組織行業(yè)學(xué)會(huì)的意見，親愛的朋友們你們覺得腹腔鏡保膽取石術(shù)，可不可以有？
你和我估計(jì)都會(huì)沉思。
用幾張幻燈和圖片來(lái)結(jié)束今天的話題，普通外科醫(yī)師且行且珍惜，謹(jǐn)慎行醫(yī)，以如臨深淵，如履薄冰對(duì)待每一個(gè)病患，給自己一個(gè)理由，給病人一個(gè)機(jī)會(huì)。
王擁軍教授說(shuō)過(guò)： 從臨床醫(yī)生的分層來(lái)看，不規(guī)范的臨床醫(yī)生往往醫(yī)療行為混亂，不遵循指南；規(guī)范的臨床醫(yī)生能夠遵循指南，保證醫(yī)療質(zhì)量；優(yōu)秀臨床醫(yī)生在指南基礎(chǔ)之上，能夠?qū)颊哌M(jìn)行分層和個(gè)體化醫(yī)療；而卓越的臨床醫(yī)生則能夠創(chuàng)造出新理論、新技術(shù)、新方法。
從優(yōu)秀到卓越。外科醫(yī)生再問一聲自己腹腔鏡保膽取石術(shù)可以有沒有？
