有位學員很坦誠地跟我說“等級診斷”她是第一次聽說，并問我“等級診斷與鑒別診斷有什么不同”。這個問題真的把我給問住了，楞了大半天才給她一個答案。由于這個問題我從來沒有想過，因此我給她的答案不見得就是正確的，但是我告訴她我的回答是坦誠的。

為了緩解自己被問住的尷尬，我跟她說：我思考過，為什么對一個年輕人我們也稱他為“老”師而不是“小”師，為什么那種害怕貓的小動物我們把它叫作“老”鼠。盡管最終沒有得到正確的答案，但是思考的過程還是讓我獲益良多。遺憾的是，如果沒有她“等級診斷與鑒別診斷有什么不同”的提問，我可能永遠也不會去想一個問題：老師和老鼠有什么不同？

這不是玩笑，而是我邏輯思考的出發(fā)點：畢竟老師和老鼠有著共同的“老”字，等級診斷和鑒別診斷的共同點是“診斷”。

我經(jīng)常說，診斷就是告訴人家“是什么”，比如醫(yī)生告訴一個病人，他得的是急性心梗，而鑒別診斷就是在告訴人家“是什么”的同時，還要告訴人家“不是什么”，比如告訴那個得急性心梗的，他不是骨折，盡管來看病是因左胳膊疼痛。

關(guān)于診斷和鑒別診斷可以打個比方。醫(yī)院術(shù)前常規(guī)檢查要排除被手術(shù)者感染了艾滋病病毒（HIV）。對于這樣的檢測，要求靈敏度得達到100%，也就是說，只要這個病人被感染，一定得能夠檢測出來——這個病人抗-HIV抗體必須顯示陽性。但是，靈敏度高常常以降低特異度為代價，難以兩全其美。這就意味著當檢測結(jié)果顯示陽性，也就是實驗室診斷被艾滋病毒感染時，還得必須再次進行一次確證試驗，排除這個陽性不是因為被其它病毒感染所造成的。后者就是實驗室的鑒別診斷。

就像（一般）先做診斷再做鑒別診斷一樣，等級診斷也是診斷過程中所遵守的一個流程。當一個來訪者坐在我們面前時，我們所遵守的這個等級流程是：首先，確定來訪者是否有器質(zhì)性因素，只有排除了器質(zhì)性問題，才能考慮“功能”性精神障礙。其次，在診斷“功能”性精神障礙的過程中，要考慮：是精神病性的？比如有沒有幻覺、妄想、現(xiàn)實檢驗能力喪失？還是非精神病性的？也就是神經(jīng)癥性的，即沒有幻覺、妄想、現(xiàn)實檢驗能力喪失？再次或者同時，要考慮當事人的人格因素和心理應激因素與疾病的關(guān)系。

當我說到這里時，那位學員插嘴問了我一個問題：是不是按照您給我們講過的，就像鑒別診斷時要遵守從重到輕的順序進行？

這個問題又把我問的一愣。我的確講過，但嚴格地講，我的說法不對。重與輕是程度判斷，而等級診斷的“等級”，不是指程度的高低或輕重，而是指性質(zhì)不同。比如自閉癥的等級要比精神分裂高，但由于兩者在性質(zhì)上不同類，就不能比較孰輕孰重。CCMD-3（中國精神障礙分類與診斷標準第三版）和DSM-5（精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第五版）就是按這個等級寫成的。

在說到等級診斷和鑒別診斷的關(guān)系時，這位學員問：是不是我們的教科書上不講等級診斷？

她說的教科書指的是國家職業(yè)資格培訓教程《心理咨詢師》。

我肯定地說：不是！但有可能老師沒有講。

翻開三級教材，診斷“心理問題”的工作程序其實就是等級診斷，比如對于“嚴重心理問題”的診斷程序是：

1.分析求助者的問題是否有器質(zhì)性病變作基礎(chǔ)；

2.根據(jù)區(qū)分正常與異常的心理學原則，分析求助者自知力及有無精神病性癥狀，與精神病性問題相鑒別；

3.分析求助者的內(nèi)心沖突類型，與神經(jīng)癥性問題相鑒別；

4.分析求助者情緒是否泛化，若已泛化，需分析泛化的具體表現(xiàn)；

5.確定求助者心理問題的持續(xù)時間，心理、生理及社會功能的影響程度；

6.形成初步診斷。

比較一下診斷“一般心理問題”的工作程序就會發(fā)現(xiàn)，兩者唯一的不同就是第4條：診斷“一般心理問題”需要與“嚴重心理問題”相鑒別，而診斷“嚴重心理問題”就沒必要與“一般心理問題”相鑒別了。

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