上圖是本案的司法鑒定結(jié)果。
患方律師在鑒定會上發(fā)言的主要內(nèi)容：
一、診療經(jīng)過：
患者因“活動時(shí)胸悶、氣短2年”于2022-03-31 13：26入住XXX醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院（以下簡稱X醫(yī)大二院），確定診斷：二尖瓣脫垂伴關(guān)閉不全；主動脈瓣關(guān)閉不全；高血壓3級；心功能三級。于2022-5-9 10：40-15：40行“胸腔鏡下二尖瓣成形術(shù)”，術(shù)中發(fā)現(xiàn)無法進(jìn)行瓣膜成形，改為“胸腔鏡下二尖瓣機(jī)械瓣膜置換術(shù)”，2022-05-23出院，住院53天。
2022-07-28因呼吸困難第二次入住X醫(yī)大二院，診斷：心功能不全；二尖瓣機(jī)械瓣置換狀態(tài)；胸腔積液；心功能四級等，經(jīng)強(qiáng)心、利尿、抗凝等治療于2022-08-06出院，住院9天。
2022-08-25 9：10因“間斷胸悶氣短2年，加重4日”入住XX縣中醫(yī)醫(yī)院（以下簡稱縣中醫(yī)院），主要診斷：心功能不全。給予強(qiáng)心、改善心肌供血、營養(yǎng)心肌、利尿、抗凝等對癥治療，于2022-09-09 16：00出院，住院15天。
2022-09-25 15：00患者在XXX村家中死亡，鎮(zhèn)衛(wèi)生院出具的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》記載的死亡原因：心力衰竭，未特指。
二、診療過錯(cuò)：
1、手術(shù)操作不當(dāng)，導(dǎo)致嚴(yán)重瓣周漏。
2022-07-28、2022-08-05、2022-09-03三次心臟彩超所見二尖瓣返流面積分別為8.8cm^2，10.7cm^2，16.5cm^2（返流面積
人工心臟瓣膜置換已經(jīng)是成熟的治療瓣膜疾病的外科手術(shù)方法，而瓣周漏是瓣膜置換術(shù)后特有并發(fā)癥，機(jī)械瓣和生物瓣置換術(shù)后均可并發(fā)瓣周漏，而以前者居多。瓣周漏可出現(xiàn)于換瓣術(shù)后的任何時(shí)期，嚴(yán)重的瓣周漏多數(shù)見于術(shù)后半年之內(nèi)。根據(jù)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院李偉棟教授的介紹（見證據(jù)：李偉棟：瓣周漏介入治療技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)），瓣膜置換術(shù)后發(fā)生瓣周漏的主要原因有兩個(gè)方面：一是手術(shù)操作原因：包括“1、手術(shù)損傷瓣環(huán)，導(dǎo)致瓣環(huán)和縫環(huán)處愈合不良，或者因縫合技術(shù)導(dǎo)致縫線撕脫。?這種情況在存在明顯鈣化，瓣膜邊緣組織較為薄弱的情況下更易發(fā)生；2、選用人工瓣類型與患者瓣環(huán)不匹配，過大的人工瓣膜可能造成瓣環(huán)的撕裂。”二是患者自身疾病致二尖瓣瓣環(huán)薄弱，包括“3、感染性心內(nèi)膜炎致瓣周組織膿腫引起縫線撕脫或者瓣周穿孔；4、瓣周組織退行性變，表現(xiàn)為過度鈣化或粘液樣變；5、結(jié)締組織病，如白塞病或大動脈炎；6、其他原因包括老年、巨大左房、腎功能不全、免疫功能異常、全身營養(yǎng)不良等，組織愈合存在困難”。該患者術(shù)后短時(shí)間內(nèi)即發(fā)生瓣周漏（患者術(shù)后兩個(gè)多月即再次因心衰入院，證明瓣周漏在此之前已經(jīng)發(fā)生），在此期間該患者沒有可致二尖瓣環(huán)薄弱的患病記錄，瓣周漏非患者自身原因?qū)е拢C明患者術(shù)后發(fā)生瓣周漏是X醫(yī)大二院的手術(shù)操作原因所致。
2、對術(shù)后瓣周漏的處理措施不當(dāng)，導(dǎo)致患者因心衰而死亡。
李偉棟教授介紹：瓣周漏發(fā)生后，“二次外科修復(fù)或二次換瓣依然是治療PVL（瓣周漏）的金標(biāo)準(zhǔn)（2017年AHA/ACC中Ⅰa推薦）。近二十年以來，PVL的介入治療不斷發(fā)展，隨著介入封堵技術(shù)的更廣泛運(yùn)用和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的積累，2017年更新的AHA/ACC心臟瓣膜病管理指南中已經(jīng)建議，對解剖條件適宜的PVL患者首選介入治療方案（推薦級別為Ⅱa）。”
2022-7-28患者二次入院后，在患者因瓣周漏已經(jīng)存在嚴(yán)重心衰的情況下，醫(yī)方重視不夠，沒有采取有效的補(bǔ)救措施，如修補(bǔ)或重新置換瓣膜，致使患者出院僅僅一個(gè)月零三天即在家中因心力衰竭死亡。
3、隨訪制度不落實(shí)，風(fēng)險(xiǎn)提示不足，沒有盡到相應(yīng)的告知義務(wù)。
患者來自農(nóng)村，醫(yī)學(xué)知識匱乏，X醫(yī)大二院在患者術(shù)后沒有落實(shí)相應(yīng)的隨訪制度，患者術(shù)后出院醫(yī)囑中沒有復(fù)查的具體時(shí)間，僅僅是“定期復(fù)查”（見病歷出院記錄），患者難以理解，也難以落實(shí)。醫(yī)方?jīng)]有告知患者及家屬定期復(fù)查的必要性和瓣周漏的危害性。在患者2022-7-28再次入院后，沒有病情風(fēng)險(xiǎn)告知和手術(shù)治療方面的建議，致使患者喪失了再次手術(shù)治療而長期生存的機(jī)會。
三、因果關(guān)系：
X醫(yī)大二院在本次診療過程中，手術(shù)操作失當(dāng)，導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，針對并發(fā)癥未采取有效補(bǔ)救措施，導(dǎo)致患者因心衰而死亡，是患者死亡的直接原因；醫(yī)方?jīng)]有盡到應(yīng)盡的病情告知義務(wù)，風(fēng)險(xiǎn)提示不足，隨訪不到位，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥，是導(dǎo)致患者死亡的間接原因。
患方認(rèn)為：如果醫(yī)方?jīng)]有手術(shù)操作失當(dāng)，患者瓣周漏的并發(fā)癥就不會發(fā)生，患者因心衰而死亡的后果就不會發(fā)生；如果醫(yī)方及時(shí)采取補(bǔ)救措施，采取修補(bǔ)或二次手術(shù)，患者得到及時(shí)有效的治療，患者也會健康的生存；如果醫(yī)方隨訪到位，或風(fēng)險(xiǎn)告知到位，就會及時(shí)發(fā)現(xiàn)該并發(fā)癥，就可以使患者盡早得到治療，因該并發(fā)癥導(dǎo)致患者死亡的后果也不會發(fā)生。所以說，在對該患者的診療過程中，醫(yī)方?jīng)]有盡到謹(jǐn)慎的注意義務(wù)和三甲醫(yī)院應(yīng)有的診療水平，對患者死亡的損害后果，依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。鑒于上述直接原因和間接原因，建議X醫(yī)大二院承擔(dān)主要責(zé)任。
此致
司法鑒定專家組
? ? ? 患方代理人：馬長水律師
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 2023年 8月18日
